Opisthorchiasis, Opisthorchis viverrini ve Opisthorchis felineus gibi karaciğer trematodlarının neden olduğu bir enfeksiyondur. Bu hastalığın belirtileri klonorşiyazis ile ayırt edilemez, çünkü her ikisi de benzer parazitlerdir ve safra yollarını etkilerler.
Belirtiler ve Klinik Seyir
Asemptomatik Enfeksiyon: Enfekte kişilerin yaklaşık %80’inde hiçbir belirti görülmez. Bu durum, genellikle dışkıda 1000’den az yumurta/gram bulunduğunda ortaya çıkar. Ancak eozinofili (kanda eozinofil hücrelerinin artışı) görülebilir.
Ağır Enfeksiyon: Bir gram dışkıda 10.000-30.000 yumurta bulunduğunda enfeksiyon ağır kabul edilir. Daha ağır enfeksiyonların belirtileri şunları içerebilir:
- İshal
- Epigastrik (mide üstü) ve sağ üst kadran ağrısı
- İştahsızlık
- Yorgunluk
- Gözlerde ve ciltte sararma (sarılık)
- Hafif ateş
Kronik Enfeksiyon Komplikasyonları
Opisthorchis parazitleri uzun ömürlüdür ve kronik enfeksiyon ciddi komplikasyonlara yol açabilir:
- Bacaklarda ödem (sıvı birikmesi) ve periton boşluğunda asit (sıvı birikmesi)
- Genişlemiş ve işlevini yitirmiş safra kesesi
- Periduktal fibrozis (safra kanallarında skar dokusu oluşumu)
- Kolesistit (safra kesesi iltihabı) ve safra taşları
- Obstrüktif sarılık (safra akışının engellenmesi sonucu)
- Hepatomegali (karaciğer büyümesi) ve/veya portal hipertansiyon
- Yükselen kolanjit (safra kanallarının enfeksiyonu)
Opisthorchiasis ve Kolanjiyokarsinom İlişkisi
En önemli komplikasyon, Opisthorchis viverrini enfeksiyonlarının, insanlarda çok kötü bir prognoza sahip olan safra yollarının malign kanseri (kolanjiyokarsinom) etiyolojisinde güçlü bir rol oynamasıdır.
- Grup 1 Kanserojenler: Clonorchis sinensis ve Opisthorchis viverrini, Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından Grup 1 kanserojenler olarak sınıflandırılmaktadır, yani insanlar için kesin kanserojen oldukları kabul edilmiştir.
- Kanser Mekanizması: Kolanjiyokarsinomun başlangıcı, parazitin neden olduğu kronik opisthorşiyazis ile ilişkilidir. Bu süreç:
- Hepatobiliyer hasar ve inflamasyon
- Periduktal fibroz
- Parazitten gelen antijenlere karşı hücresel tepkiler …gibi faktörleri içerir. Bu durumlar, DNA’nın karsinojenler tarafından hasara karşı artan duyarlılığı yoluyla kolanjiyokarsinoma yatkınlık oluşturur. Kronik hepatobiliyer hasarın çok faktörlü olduğu ve özellikle parazitlerin vantuzları, metabolitleri ve atılan/salgılanan antijenleri ile immünopatolojik süreçler aracılığıyla epiteli sürekli mekanik tahrişinden kaynaklandığı bildirilmiştir.
- Epidemiyolojik Kanıtlar:Opisthorchis viverrini‘nin oldukça endemik olduğu bölgelerde, kolanjiyokarsinom insidansı eşi benzeri görülmemiş düzeydedir. Örneğin, kolanjiyokarsinom dünya çapında birincil karaciğer kanseri vakalarının %15’ini temsil ederken, Tayland’ın Khon Kaen bölgesinde bu rakam %90’a yükselerek dünyada bu kanserin kaydedilen en yüksek insidansını oluşturmaktadır.
- 2002 yılında dünya çapında kaydedilen tüm kanser vakalarının %0,02’si Opisthorchis viverrini‘nin neden olduğu kolanjiyokarsinomdur.
- Tayland’da bu kanser 25-44 yaşları arasında görülürken, Vietnam Savaşı’nın ABD’li gazileri arasında ileri yaşlarda da vakalar bildirilmiştir.
Tanı ve Tedavi
Tanı
- Dışkı Yumurta Tespiti: Tıbbi tanı genellikle dışkıda Opisthorchis viverrini yumurtalarının, Kato tekniği kullanılarak bulunmasıyla konulur.
- ELISA Testi: Alternatif olarak, Opisthorchis viverrini antijeni ELISA testiyle tespit edilebilir.
- PCR Testi: Dışkıda gerçekleştirilebilen bir polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi de geliştirilmiştir.
Tedavi ve Önleme
Kolanjiyokarsinom genellikle tanı konulduğunda tedavi edilemez, bu nedenle müdahale stratejileri karaciğer paraziti enfeksiyonunun önlenmesine veya tedavisine odaklanır.
- Önleme:
- Eğitim: İnsanları çiğ veya az pişmiş balık tüketmemeye ikna etmek önemlidir, ancak endemik bölgelerde çiğ veya salamura balık tüketme geleneği devam etmektedir.
- Pişirme veya Dondurma: Balıktan yapılan yiyeceklerin uygun şekilde pişirilmesi veya derin dondurulması (-20 °C’de 7 gün) etkili bir önleme yöntemidir.
- Halk Sağlığı Programları: “Entegre Opisthorchiasis Kontrol Programı” gibi toplum sağlığı programları, enfeksiyonun kontrol altına alınmasında başarılı olmuştur.
- Su ürünleri yetiştiriciliği balık havuzlarında parazitin önlenmesine yönelik yöntemler de önerilmiştir.
- Tedavi:
- Prazikuantel: Opisthorchiasis tedavisi genellikle prazikuantel ile yapılır. 40 mg/kg’lık tek doz prazikuantel etkili kabul edilir. Ancak, bu bileşiğin etkinliğine rağmen, enfeksiyona karşı kazanılmış bağışıklığın olmaması insanları endemik bölgelerde yeniden enfeksiyona yatkın hale getirir.
- Prazikuantel ve Kanser Riski: Deneysel koşullar altında, prazikuantel ile tedavinin parazit antijenlerinin dağılmasına neden olduğu ve bunun Opisthorchis viverrini ile yeniden enfeksiyonu takiben olumsuz immünopatolojik değişikliklere yol açtığı gözlemlenmiştir; bu sürecin insanlarda kolanjiyokarsinom gelişimini başlattığı ve/veya desteklediği öne sürülmüştür.
- Alternatifler: Alternatif olarak albendazol ve tribendimidin de kullanılabilir. Artemisinin’in de antihelmintik aktiviteye sahip olduğu bulunmuştur.
Opisthorchiasis’in belirtileri klonorchiasis’ten ayırt edilemez . Enfekte kişilerin yaklaşık %80’inde hiçbir belirti görülmez, ancak eozinofili olabilir . Bir gram dışkıda 1000’den az yumurta olduğunda asemptomatik enfeksiyon meydana gelebilir. Bir gram dışkıda 10.000-30.000 yumurta olduğunda enfeksiyon ağır olarak kabul edilir. Daha ağır enfeksiyonların belirtileri arasında ishal , epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı, iştahsızlık , yorgunluk , gözlerde ve ciltte sararma ve hafif ateş yer alabilir .
Bu parazitler uzun ömürlüdür ve bacaklarda sıvı birikmesine ( ödem ) ve periton boşluğunda sıvı birikmesine ( asit ), genişlemiş işlevsiz safra kesesine ve ayrıca periduktal fibrozise , kolesistite ve safra taşlarına , obstrüktif sarılığa , hepatomegali ve/veya portal hipertansiyona yol açabilen yükselen kolanjite neden olabilen ağır kronik enfeksiyonlara neden olur
Opisthorchis viverrini enfeksiyonlarının , insanlarda çok kötü bir prognoza sahip olan safra yollarının kötü huylu kanserinin ( kolanjiyokarsinom ) etiyolojisinde güçlü bir şekilde rol oynadığını göstermektedir. Clonorchis sinensis ve Opisthorchis viverrini, Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından Grup 1 kanserojenler olarak sınıflandırılmaktadır .
İnsanlarda kolanjiyokarsinomun başlangıcı, hepatobiliyer hasar, inflamasyon, periduktal fibroz ve/veya enfekte eden parazitten gelen antijenlere hücresel tepkilerle ilişkili kronik opisthorşiyazis ile ortaya çıkar. Bu durumlar, muhtemelen DNA’nın karsinojenler tarafından hasara karşı artan duyarlılığı yoluyla kolanjiyokarsinomaya yatkınlık oluşturur. Kronik hepatobiliyer hasarın çok faktörlü olduğu ve özellikle vantuzları, metabolitleri ve atılan/salgılanan antijenleri ve immünopatolojik süreçler aracılığıyla mevcut parazitler tarafından epitelin sürekli mekanik tahrişinden kaynaklandığı bildirilmiştir . Genomik ve biyoenformatik tekniklerini kullanan siliko analizler , kolanjiyokarsinomun gelişimiyle ilgili olabilecek moleküler mekanizmalar hakkında bilgi ortaya çıkarmaktadır.
Opisthorchis viverrini’nin oldukça endemik olduğu bölgelerde , kolanjiyokarsinom insidansı eşi benzeri görülmemiş düzeydedir. Örneğin, kolanjiyokarsinom dünya çapında birincil karaciğer kanseri vakalarının %15’ini temsil etmektedir, ancak Tayland’ın Khon Kaen bölgesinde bu rakam %90’a yükselerek dünyada bu kanserin kaydedilen en yüksek insidansını oluşturmaktadır. 2002 yılında dünya çapında kaydedilen tüm kanser vakalarının %0,02’si Opisthorchis viverrini’nin neden olduğu kolanjiyokarsinomdur . Opisthorchiasis’in neden olduğu safra yolları kanseri Tayland’da 25-44 yaşları arasında görülür. Laos ve Vietnam sınırına yakın endemik bölgelerdeki akarsulardan kötü pişmiş balık tüketen Vietnam Savaşı’nın ABD’li gazileri arasında ileri yaşlarda birkaç vaka görülmüştür
Balıktan yapılan yiyeceklerin pişirilmesi veya derin dondurulması (-20 °C’de 7 gün) etkili bir önleme yöntemidir. Su ürünleri yetiştiriciliği balık havuzlarında Opisthorchis viverrini’nin önlenmesine yönelik yöntemler de önerilmiştir.
Opisthorchiasis tedavisi genellikle prazikuantel ile yapılır . 40 mg/kg’lık tek doz prazikuantel, opisthorchiasis’e (ve ayrıca şistosomiyazise ) karşı etkilidir. Bu bileşiğin etkinliğine rağmen, enfeksiyona karşı kazanılmış bağışıklığın olmaması, insanları endemik bölgelerde yeniden enfeksiyona yatkın hale getirir. Ek olarak, deneysel koşullar altında, Opisthorchis viverrini ile enfekte olmuş hamsterların prazikuantel ile tedavisi, parazit antijenlerinin dağılmasına neden olarak Opisthorchis viverrini ile yeniden enfeksiyonu takiben olumsuz immünopatolojik değişikliklere yol açmıştır ; bu sürecin insanlarda kolanjiyokarsinom gelişimini başlattığı ve/veya desteklediği öne sürülmüştür. Alternatif olarak albendazol kullanılabilir.
2011 yılında yayımlanan randomize kontrollü bir çalışma , geniş spektrumlu bir antihelmintik olan tribendimidinin en azından prazikuantel kadar etkili göründüğünü gösterdi. Artemisinin’in ayrıca Opisthorchis viverrini’ye karşı antihelmintik aktiviteye sahip olduğu bulundu .
Opisthorchiasis
Etkenler:
Opisthorchis viverrini (Güneydoğu Asya – Tayland, Laos, Kamboçya)
Opisthorchis felineus (Doğu Avrupa ve Rusya)
Her ikisi de karaciğer trematodları (flatworm – yassı solucan) grubundandır.
Bulaşma:
Çiğ veya az pişmiş tatlı su balığı tüketimi ile
ara konak: salyangoz → 2. ara konak: balık → nihai konak: insan
Tutulum Yeri:
Safra yolları (intrahepatik ve ekstrahepatik)
Pankreatik kanal da tutulabilir
Klinik Bulgular:
Akut Opisthorchiasis
Kronik Opisthorchiasis
Ateş, halsizlik, ishal
Safra kanalı obstrüksiyonu
Karın ağrısı (sağ üst kadran)
Hepatomegali
Eozinofili
Safra taşları, kolanjit, kolanjiyokarsinom riski ↑
Tanı:
Dışkıda yumurta gösterilmesi (direkt mikroskopi ile)
Serolojik testler (özellikle ELISA) – duyarlılık artar
BT / USG / MRCP – safra yolu genişlemesi
Tedavi:
Praziquantel (yüksek etkili)
Bazen ek olarak antibiyotik (kolanjit varsa)
Vaka Sorusu
45 yaşında erkek hasta, Tayland’dan döndükten 1 ay sonra başvurduğu poliklinikte sağ üst kadranda ağrı, bulantı ve halsizlik tarifliyor. Fizik muayenede hepatomegali saptanıyor. Laboratuvarda eozinofili ve hafif kolestatik enzim yüksekliği mevcut. Özgeçmişinden son seyahatte yerel pazardan alınan çiğ balık tükettiği öğreniliyor. Dışkı incelemesinde oval yapıda trematod yumurtaları saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fascioliasis
B) Klonorşiyazis
C) Şistozomiyazis
D) Opisthorşiyazis
E) Ekinokokkoz
Doğru Yanıt: D) Opisthorşiyazis
Neden?
Çiğ balık + Güneydoğu Asya öyküsü → Opisthorchis viverrini için klasik
Safra yolu tutulum belirtileri
Eozinofili + dışkıda yumurta → trematod enfeksiyonunu doğrular
Fasciola hepatica: Çiğ su bitkisi ile bulaşır, daha çok akut hepatik fazda migrasyon semptomları görülür
Klonorşis sinensis: Benzer, ama Çin-Kore bölgesi, ayırıcı tanıda
Şistozoma: Mesane/sinir/kc venöz pleksus → farklı tutulum
Ekinokokkoz: Kistik yapı yapar, yumurta dışkıda görülmez