Eksüda – Transüda Karşılaştırma Tablosu ışığında, Torasentez Kültüründe bakteri üreyen, düşük pH, eksüda kriterlerini karşılayan sıvı bulguları saptanan ve öyküsünde ateş, öksürük ve solunum sıkıntısı bulunan plevral effüzyon vakasında en olası tanı; ampiyem’dir

On yaşındaki erkek hasta bir haftadır ateş, öksürük ve solunum sıkıntısı ile acil polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ akciğerde solunum sesleri alınamıyor. Akciğer grafisinde sağ akciğerde plevral efüzyon saptanıyor. Torasentezde plevral sıvı pH 7,19, plevral sıvı protein/serum protein oranı 0,7 ve plevral sıvı LDH/serum LDH oranı 0,9 olarak tespit ediliyor, plevral sıvı kültüründe Streptococcus pneumoniae ürediği saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

1. Hidrotoraks
2. Ampiyem
3. Hemotoraks
4. Şilotoraks
5. Transüdatif plörez

Bu on yaşındaki erkek hastanın klinik tablosu (ateş, öksürük, solunum sıkıntısı, sağ akciğerde solunum seslerinin alınamaması, plevral efüzyon) ve özellikle plevral sıvı analiz sonuçları ile kültür bulgusu, en olası tanının Ampiyem olduğunu göstermektedir.

Ampiyem Nedir ve Bulgularla İlişkisi

Ampiyem (Plevral Ampiyem), plevral boşlukta (akciğerleri saran zarlar arasındaki boşluk) enfekte pü (irin) birikmesidir. Genellikle zatürre (pnömoni) gibi akciğer enfeksiyonlarının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

Hastanın bulguları ampiyem tanısını desteklemektedir:

Ateş, Öksürük, Solunum Sıkıntısı: Bu semptomlar pnömoni ve ona eşlik eden plevral enfeksiyonun tipik belirtileridir.

Sağ Akciğerde Solunum Sesleri Alınamaması ve Plevral Efüzyon: Plevral boşlukta sıvı birikimi (efüzyon), akciğerin genişlemesini engelleyerek solunum seslerinin azalmasına veya kaybolmasına neden olur. Akciğer grafisinde efüzyonun saptanması bunu doğrular.

Plevral Sıvı Analizi (Light Kriterleri ve pH):

Plevral sıvı protein/serum protein oranı 0,7 (>0,5 olması eksüda lehine): Bu oran, sıvının bir eksüda olduğunu gösterir. Eksüdatif efüzyonlar, plevral membranın inflamasyonuna veya hasarına bağlı protein sızıntısı ile karakterizedir ve enfeksiyonlar (pnömoni, ampiyem) bu tür sıvıya neden olur.

Plevral sıvı LDH/serum LDH oranı 0,9 (>0,6 olması eksüda lehine): Yüksek LDH oranı da yine sıvının eksüdatif niteliğini destekler.

Plevral sıvı pH 7,19 (<7,20 olması ampiyem veya komplike parapnömonik efüzyon lehine): Plevral sıvı pH’ının 7,20’nin altında olması, plevral alanda şiddetli inflamasyon ve bakteriyel metabolizma nedeniyle asidozu gösterir. Bu, komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyem için çok güçlü bir göstergedir.

Plevral Sıvı Kültüründe Streptococcus pneumoniae Üremesi: Bu en belirleyici bulgudur. Plevral boşluktan alınan sıvıda enfeksiyon etkeni olan bir bakterinin (burada zatürrenin sık etkeni olan S. pneumoniae) üremesi, plevral boşluğun enfekte olduğunu ve irin içerdiğini (ampiyem) kesin olarak gösterir.

Diğer Seçenekler Neden Uygun Değil?

• a) Hidrotoraks: Genellikle transüdatif bir efüzyon olup, kalp yetmezliği veya siroz gibi durumlarla ilişkilidir. Plevral sıvı protein ve LDH oranları düşük, pH’ı ise normal veya normale yakındır. Kültürde bakteri üremesi beklenmez.
• c) Hemotoraks: Plevral boşlukta kan birikimidir. Genellikle travma sonucu oluşur. Sıvı rengi kanlıdır ve plevral sıvı hematokrit düzeyi, periferik kan hematokritinin %50’sinden fazladır. Enfeksiyona dair bu kadar spesifik bulgular beklenmez.
• d) Şilotoraks: Plevral boşlukta lenf sıvısı (şil) birikimidir. Genellikle torasik kanal yaralanmaları veya tıkanıklıkları sonrası görülür. Sıvı görünümü süt beyazı ve trigliserit düzeyi yüksektir. Enfeksiyona dair bulgularla uyumlu değildir.
• e) Transüdatif plörezi: Kalp yetmezliği, karaciğer sirozu veya nefrotik sendrom gibi durumlara bağlı, plevral boşlukta protein ve hücre içeriği düşük olan sıvıdır. Bu hastadaki plevral sıvı analiz sonuçları (yüksek protein/LDH oranları, düşük pH) transüdatif efüzyon ile tamamen çelişmektedir.

Bu nedenle, hastanın tüm klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları, ampiyem tanısı ile mükemmel bir uyum içindedir.

Gerekçeler:

• Klinik bulgular:
  • Ateş, öksürük, solunum sıkıntısı
  • Sağ akciğerde solunum seslerinin alınamaması → büyük bir plevral sıvı varlığına işaret eder
• Radyolojik bulgu:
  • Sağ plevral efüzyon → bu durumda enfeksiyöz içerik düşünülmeli
• Torasentez bulguları:
  • pH: 7,19 → düşük pH ampiyem için tipiktir (genellikle <7.2)
  • Protein oranı >0.5 ve LDH oranı >0.6 → eksüda (Light kriterlerine göre)
  • Streptococcus pneumoniae üremesi → enfeksiyöz nedenli plevral sıvı, yani ampiyem

Ampiyem nedir?

Plevral boşlukta irin birikmesidir. Genellikle bir bakteriyel pnömoni sonrası gelişir. pH düşüktür, glukoz düşük olabilir, LDH yüksektir, protein seviyesi de yüksektir. Kültürde patojen üremesi tanıyı destekler.

Diğer seçenekler neden değil?

Sonuç:

Kültürde bakteri üremesi, düşük pH, eksüda kriterlerini karşılayan sıvı bulguları ile en olası tanı ampiyemdir (B şıkkı).

Eksüda ve transüda, vücut boşluklarında (örneğin plevral boşluk, periton, perikard) biriken sıvıların etiyolojisini ve içerik özelliklerini ayırt etmek için kullanılan iki temel terimdir.

1. Tanım

2. Light Kriterleri (Plevral Sıvı için)

Plevral sıvı aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılıyorsa eksüda olarak kabul edilir:

✅ Hepsi < ise = transüda
✅ Herhangi biri > ise = eksüda

3. Biyokimyasal Farklar

4. Nedenler

✅ Transüda nedenleri:

• Konjestif kalp yetmezliği (en sık)
• Nefrotik sendrom
• Siroz (hipoalbuminemi)
• Peritoneal diyaliz
• Miksödem

✅ Eksüda nedenleri:

• Pnömoni (parapnömonik efüzyon, ampiyem)
• Tüberküloz
• Malignite
• Romatoid artrit, SLE
• Pankreatit
• Pulmoner emboli (hem transüda hem eksüda olabilir)

Örnek klinik yaklaşım:

Eğer plevral sıvıdan örnek aldınız ve Light kriterlerine göre eksüda ise, aklınıza enfeksiyon, malignite veya inflamasyon gelmelidir.
Eğer transüda ise sistemik nedenler (kalp yetmezliği, siroz) araştırılmalıdır.

Eksüda – Transüda Karşılaştırma Tablosu