Gebelikte kalp hastalıkları, hem anne hem de fetüs için ciddi riskler taşıyabilen önemli bir konudur. Kalp hastalığı olan gebelerin takibi ve yönetimi, multidisipliner bir yaklaşımla, kadın doğum uzmanı, kardiyolog ve neonatologun işbirliği içinde yapılmalıdır.
Gebelik, kardiyovasküler sistem üzerinde önemli fizyolojik değişikliklere neden olur:
- Kan hacminde artış: Gebeliğin ortalarına doğru %30-50 oranında artar.
- Kardiyak output (kalp debisi) artışı: %30-50 oranında artar, hem kalp atım hızı hem de atım volümünün artmasıyla gerçekleşir.
- Sistemik vasküler dirençte azalma: Hormonal etkilere bağlı olarak periferik damarlar gevşer.
- Kalp atım hızında artış: Yaklaşık 10-20 atım/dakika artar.
- Kan basıncında değişiklikler: Genellikle ikinci trimesterde düşer, üçüncü trimesterde normale döner.
Bu değişiklikler, kalpte zaten var olan bir hastalığı olan kadınlar için ekstra bir yük oluşturur ve dekompansasyon riskini artırır.
Gebelikte Kalp Hastalıklarının Sınıflandırması
Gebelikteki kalp hastalıkları genellikle iki ana kategoriye ayrılır:
- Konjenital Kalp Hastalıkları: En sık görülen gruptur.
- ASD (Atriyal Septal Defekt)
- VSD (Ventriküler Septal Defekt)
- Patent Duktus Arteriyozus (PDA)
- Pulmoner Stenoz
- Fallot Tetralojisi (Düzeltilmiş veya düzeltilmemiş)
- Eisenmenger Sendromu (Gebelik için yüksek riskli)
- Biküspit Aort Kapağı (ve ilişkili aortopatiler)
- Edinilmiş Kalp Hastalıkları:
- Romatizmal kalp hastalıkları: Mitral stenoz, aort stenozu, mitral yetmezliği. (Mitral stenoz, gebelikte en sık dekompansasyona neden olan edinilmiş kapak hastalığıdır.)
- Kardiyomiyopatiler (Peripartum kardiyomiyopati dahil)
- Koroner Arter Hastalığı (Nadir ama önemli)
- Kap protezleri (mekanik kapaklarda tromboemboli riski)
- Aortik diseksiyon gibi aortopatiler
Risk Değerlendirmesi ve NHYA Fonksiyonel Sınıflaması
Gebelik, kalp hastalığı olan kadınlar için bir stres testidir. Risk değerlendirmesi, hem annenin hem de fetüsün sağlığını optimize etmek için önemlidir. Bu değerlendirmede kullanılan en yaygın araçlardan biri New York Kalp Cemiyeti (NYHA) Fonksiyonel Sınıflamasıdır. Bu sınıflandırma, hastanın semptomlarına ve fiziksel aktivite kapasitesine göre yapılır ve gebelikteki maternal kardiyak riskin bir göstergesidir.
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması (Gebeliğe Adapte Edilmiş):
- NYHA Sınıf I:
- Kalp hastalığı var, ancak sıradan fiziksel aktivite (yürüme, hafif ev işleri) herhangi bir semptoma (nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, yorgunluk) neden olmaz.
- Fiziksel aktivitede kısıtlama yoktur.
- Gebelik riski genellikle düşüktür.
- NYHA Sınıf II:
- Kalp hastalığı var. Sıradan fiziksel aktivite hafif semptomlara (hafif nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı veya yorgunluk) neden olur.
- Dinlenmede rahatlık vardır.
- Fiziksel aktivitede hafif kısıtlama vardır.
- Gebelik riski orta düzeydedir. Bu hastaların yakın takibi önemlidir.
- NYHA Sınıf III:
- Kalp hastalığı var. Sıradan fiziksel aktiviteden daha az olan aktivite bile belirgin semptomlara (nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı veya yorgunluk) neden olur.
- Dinlenmede rahatlık vardır, ancak çok hafif aktiviteler bile semptomları tetikler.
- Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlama vardır.
- Gebelik riski yüksektir. Bu hastalarda gebelik genellikle önerilmez veya çok yakın ve özel bir takiple yürütülmelidir.
- NYHA Sınıf IV:
- Kalp hastalığı var. Herhangi bir fiziksel aktivite yapılmasa bile (dinlenmede) semptomlar (nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı veya yorgunluk) mevcuttur.
- Herhangi bir fiziksel aktivite yapıldığında semptomlar artar.
- Fiziksel aktivitede tam kısıtlama vardır.
- Gebelik riski çok yüksektir ve genellikle bu hastaların hamile kalmamaları şiddetle tavsiye edilir. Bu gebeliklerde maternal mortalite oranı çok yüksektir.
Risk Sınıflaması ve Gebelik Yönetimi
NYHA sınıflandırmasına ek olarak, modifiye Dünya Sağlık Örgütü (WHO) risk sınıflandırması da gebelikteki kardiyak riski değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır.
- WHO Sınıf I: Çok düşük risk (örn. küçük ASD/VSD, hafif pulmoner stenoz). Genellikle NYHA I’e karşılık gelir.
- WHO Sınıf II: Düşük risk (örn. düzeltilmiş basit konjenital kalp hastalığı, hafif kapak hastalıkları). Genellikle NYHA I-II’ye karşılık gelir.
- WHO Sınıf II-III: Orta risk (örn. mekanik kapaklar, hafif-orta kardiyomiyopati, düzeltilmemiş siyanotik olmayan kalp hastalığı). Genellikle NYHA II-III’e karşılık gelir.
- WHO Sınıf III: Yüksek risk (örn. protez kapak hastaları, önceki peripartum kardiyomiyopati, sistemik sağ ventrikül). Genellikle NYHA III’e karşılık gelir.
- WHO Sınıf IV: Çok yüksek risk (örn. pulmoner hipertansiyon, Eisenmenger sendromu, şiddetli aort darlığı, şiddetli kardiyomiyopati, ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu). Genellikle NYHA IV’e karşılık gelir. Bu gebelikler kontrendikedir.
Gebelik Yönetimi:
- Gebelik Öncesi Danışmanlık: Kalp hastalığı olan her kadına gebelik öncesi kapsamlı danışmanlık verilmelidir. Riskler tartışılmalı, gebelik önerilmiyorsa etkili kontrasepsiyon seçenekleri sunulmalıdır.
- Yakın Multidisipliner Takip: Gebelik boyunca kardiyolog, kadın doğum uzmanı ve anesteziyolog tarafından düzenli ve yakın takip esastır.
- Semptom Takibi: Hasta semptomları (nefes darlığı, yorgunluk, ödem) açısından yakından izlenmelidir. Sınıflandırmada kötüleşme, dekompansasyonun işareti olabilir.
- İlaç Yönetimi: Gebelikte güvenli olan ilaçlar kullanılmalı, potansiyel teratojenik ilaçlar (örn. ACE inhibitörleri, ARB’ler, warfarin gibi bazı antikoagülanlar) uygun alternatiflerle değiştirilmelidir.
- Doğum Şekli: Genellikle vajinal doğum tercih edilir, çünkü abdominal cerrahinin getirdiği ek stres ve sıvı kayması riskleri sezaryene göre daha azdır. Ancak, bazı durumlarda (örn. ciddi aort darlığı, Marfan sendromunda genişlemiş aort) sezaryen gerekebilir. Doğum sırasında uygun ağrı kontrolü (epidural anestezi) ve hemodinamik izlem önemlidir.
- Doğum Sonrası Dönem: Doğum sonrası ilk birkaç hafta, kardiyovasküler sistemdeki ani değişiklikler nedeniyle (kan hacminin geri dönüşü, kardiyak output’un düşmesi) dekompansasyon riski açısından kritik bir dönemdir. Annelerin yakından izlenmesi gereklidir.
NYHA fonksiyonel sınıflaması, gebelikte kalp hastalarının riskini belirlemede ve yönetim stratejilerini planlamada temel bir rehberdir.
—————————-
Gebelikte kalp hastalıkları, maternal ve fetal sağlığı ciddi şekilde etkileyebilir. Bu hastalıkların takibi ve yönetiminde New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıflaması önemli bir prognostik araçtır.
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması (Gebelikte Kullanımıyla)
| Sınıf | Tanım | Gebelikte Klinik Anlamı |
|---|---|---|
| I | Fiziksel aktivite kısıtlaması yok. Normal aktiviteyle semptom gelişmez. | Gebelik genellikle iyi tolere edilir. Özel izlem gerekir ama risk düşüktür. |
| II | Hafif fiziksel aktivite kısıtlılığı. Dinlenmede semptom yok. Normal aktiviteyle çarpıntı, yorgunluk, dispne olabilir. | Gebelik genellikle güvenli ancak daha sık kontrol gerekir. |
| III | Belirgin aktivite kısıtlaması. Dinlenmede semptom yok, ancak hafif aktivitede semptom oluşur. | Yüksek riskli gebelik. Maternal komplikasyon ve kalp yetmezliği riski artar. Multidisipliner izlem gerekir. |
| IV | Dinlenmede bile semptomatik. Her fiziksel aktivite semptomlara neden olur. | Gebelik kontrendike kabul edilir. Ciddi morbidite ve mortalite riski taşır. |
Gebelikte NYHA Sınıfına Göre Yaklaşım Özet
| NYHA Sınıfı | Gebelik Planlaması | İzlem Sıklığı | Doğum Şekli |
|---|---|---|---|
| I–II | Gebelik genellikle güvenlidir | Aylık → 2 haftalık kontroller | Vajinal doğum genellikle uygundur |
| III | Yüksek riskli, öncesinde kardiyoloji danışmanlığı | Sık kontroller, hastaneye yatırılarak izlem gerekebilir | Vajinal doğum denenebilir ama sezaryen düşünülebilir |
| IV | Gebelik önerilmez | Gebelik oluşmuşsa erken terminasyon önerilebilir | Acil durumsa sezaryen planlanabilir |
Klinik Püf Noktası (Sınavlar için)
- NYHA sınıf III ve IV’te:
- Gebelik yüksek risklidir.
- Pulmoner ödem, aritmi, kalp yetmezliği, anne ölüm riski belirgin artar.
- Konjenital kalp hastalığı olan kadınlarda risk sınıfına göre gebelik planlanmalıdır.
———————————
Gebelikte En Riskli Kalp Hastalıkları (Mutlak veya Göreceli Kontrendikasyonlar)
| Hastalık | Gebelik Riski | Açıklama |
|---|---|---|
| Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) | Çok yüksek (mortalite %30–50) | Gebelik sırasında sağ ventrikül yetersiz kalır. Mutlak kontrendikasyon. |
| Eisenmenger sendromu | Çok yüksek (mortalite %50+) | Sağ-sol şant + pulmoner hipertansiyon. Doğumda ani ölüm riski çok yüksek. |
| Şiddetli aort stenozu | Yüksek | Kardiyak output artışına uyum sağlayamaz. Semptomatikse gebelik önerilmez. |
| Şiddetli mitral stenoz (özellikle NYHA III–IV) | Yüksek | Atriyal basınç artışı + taşikardi → pulmoner ödem riski |
| Marfan sendromu (aort çapı >45 mm) | Çok yüksek | Aort diseksiyonu riski artar. Aort çapı >45 mm ise gebelik önerilmez. |
| Kompense olmayan kardiyomiyopati (özellikle EF <30%) | Yüksek | Kalp yetmezliği riski belirgin. Gebelikten kaçınılmalı. |
| Aort koarktasyonu (şiddetli, tedavisiz) | Yüksek | Hipertansiyon krizi ve diseksiyon riski taşıyabilir. |
| Antikoagülasyon gerektiren mekanik kapak (özellikle warfarinle) | Orta–yüksek | Warfarin fetotoksik. Hem kanama hem tromboz riski var. |
Gebeliğe Göre Risk Sınıflaması (mWHO)
mWHO (modified WHO classification), gebelikte kardiyovasküler risk değerlendirmesi için uluslararası kullanılan sistemdir:
| Sınıf | Risk | Örnek |
|---|---|---|
| I | Çok düşük | Küçük ASD/VSD, mitral prolapsus |
| II | Düşük–orta | Hafif kapak hastalıkları, düzeltmiş konjenital defekt |
| III | Yüksek | Mitral/aort stenozu (orta-ileri), EF ↓, mekanik kapak |
| IV | Gebelik kontrendike | PAH, Eisenmenger, EF <30%, aort >45 mm (Marfan), şiddetli sistemik disfonksiyon |
Sınav ve Klinik Püf Noktası
Gebelikte en tehlikeli kalp hastalığı: Eisenmenger sendromudur.
mWHO sınıf IV hastalarda gebelik kontrendikedir, oluşursa erken terminasyon önerilir.
Gebelikte en sık mortal nedenlerden biri: kardiyovasküler hastalıklar (özellikle tanı konmamış EF↓ vakaları).