Ocular Melanoma’nın 2 yerleşim yeri vardır.
1-Uveal melanoma
a-İris melanomu
b-Posterior üveal melanom
c-Koroidin malign melanomu en sık*******
2-Ciliary body melanoma
Uveal melanom, iris, siliyer cisim ve koroid dahil olmak üzere üveanın farklı bölgelerinde gelişebilir.
Koroidal melanom en yaygın bölgedir (%90 tüm üveal melanomların) ardından siliyer cisim (%6) ve iris (%4) melanomları gelir
Uveal melanom yetişkinlerde en sık görülen göz içi tümördür, siliyer cisim, iris veya koroidde ortaya çıkar . Neoplazma en sık koroidde (tüm üveal melanomların %80’i) görülür, ardından siliyer cisim (%10) 3 ve iris (%10) gelir
—————
1- Uveal melanom, gözün üveasında oluşan bir göz kanseri türüdür. Geleneksel olarak iris , koroid ve siliyer cisimden kaynaklandığı sınıflandırılır , ancak sınıf I (düşük metastatik risk) ve sınıf II (yüksek metastatik risk) olarak da ayrılabilir. Belirtileri arasında bulanık görme, görme kaybı ve fotopsi bulunur , ancak hiçbir belirti olmayabilir.
Tümörler, üveanın içinde bulunan ve göze renk veren pigment hücrelerinden kaynaklanır. Bu melanositler , melanom oluşturmayan retinanın altındaki retina pigment epitel hücrelerinden farklıdır. Göz melanomu vücudun uzak bölgelerine yayıldığında, beş yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %15’tir.
Birincil göz kanserinin en yaygın türüdür. Erkekler ve kadınlar eşit şekilde etkilenir. %50’den fazlası çoğunlukla karaciğere yayılır .
Oküler melanom, tümörün konumuna ve boyutuna bağlı olarak semptom göstermeden ortaya çıkabilir. Semptomlar ortaya çıktığında şunları içerebilir:
Bulanık görüş, çift görme ( diplopi ),tahriş, ağrı, gözde ışık parlamaları algısı ( fotopsi ), toplam görüş alanında azalma, görme kaybı, görüş alanında yabancı bir cisim hissi (uçan cisimler), gözde kızarıklık, çıkıntı veya yer değiştirme (proptozis), göz bebeğinin şeklindeki değişiklik, göz içindeki basınç, metamorfopsi (bir kişinin düz çizgilerden oluşan bir ızgaraya baktığında çizgilerin dalgalı, ızgaranın bazı kısımlarının ise boş görünmesiyle oluşan bir görme bozukluğu).
Türleri
Medya ve genel nüfus tarafından sıklıkla oküler melanomlar olarak adlandırılan üvea melanomları, üveanın üç bölümünden herhangi birinden kaynaklanabilir ve bazen yerlerine göre adlandırılırlar: koroid melanomu, siliyer cisim melanomu veya iris melanomu. Büyük tümörler sıklıkla üveanın birden fazla bölümünü kapsar ve buna göre isimlendirilebilir. İrisin içinden kaynaklanan ve başka bir yerden kaynaklanıp irisi istila eden gerçek iris melanomları, etiyolojileri ve prognozları bakımından farklıdır, bu nedenle diğer tümörler genellikle toplu olarak posterior üvea melanomları olarak adlandırılır.
a-İris melanomu
Uveal tümörler iris içinde bulunan melanositlerden kaynaklanabilir. İris çilleri ve benleri ( nevüsler ) gibi iyi huylu melanositik tümörler yaygındır ve malignite belirtileri göstermedikleri sürece sağlık açısından risk oluşturmazlar, bu durumda iris melanomları olarak sınıflandırılırlar. Uveal melanositlerden türemiş olsalar da iris melanomları, sıklıkla ultraviyole hasarıyla ilişkili BRAF mutasyonlarını barındırmaları bakımından kutanöz (deri) melanomlarla daha fazla ortak özelliğe sahiptir . İris melanomlarının diğer uveal melanomlara göre metastaz yapma olasılığı çok daha düşüktür ve erken tespit edilip tedavi edilirse görmeyi bozma olasılığı daha düşüktür. Uveal melanomların yaklaşık %5’i irisi içerir.
b-Posterior üveal melanom
Değişken pigmentli, mantar şeklinde koroidal tümör Bruch membranını yırtmış ve subretinal boşluğa doğru büyümüştür.
Koroidin iyi huylu melanositik tümörleri, örneğin koroid çilleri ve nevüsler , çok yaygındır ve kötü huylu tümör belirtileri göstermedikleri sürece sağlık açısından risk oluşturmazlar; kötü huylu tümör belirtileri gösterirlerse melanom olarak kabul edilirler. Uveal melanom, ultraviyole maruziyetiyle ilişkili çoğu cilt melanomundan farklıdır ; ancak akral melanomlar ve mukozal melanomlar gibi güneşe maruz kalmayan melanomlarla birçok benzerliği paylaşır. BRAF mutasyonları posterior uveal melanomlarda oldukça nadirdir; bunun yerine, uveal melanomlar sıklıkla mavi nevüs, Ota nevüsü ve oküler melanozis ile paylaşılan bir özellik olan GNAQ/GNA11 mutasyonlarını barındırır . BRAF’ta görüldüğü gibi , GNAQ/GNA11’deki mutasyonlar tümör oluşumunda erken olaylardır ve tümör evresi veya daha sonraki metastatik yayılım için prognoz belirleyici değildir. Buna karşılık, BAP1 genindeki mutasyonlar metastatik yayılma ve hastanın sağ kalımıyla güçlü bir şekilde bağlantılıdır. Posterior üveal melanom insidansı açık tenli ve mavi gözlü kişilerde en yüksektir. Mavi ışık maruziyeti ve ark kaynağı gibi diğer risk faktörleri de öne sürülmüştür, ancak bunlar hala alanda tartışılmaktadır. Cep telefonu kullanımı üveal melanom için bir risk faktörü değildir.
c-Koroidin malign melanomu
Uveal melanomun nedeni belirsizdir. Uveal nevüsler yaygındır (%5 Kafkasyalı) ancak nadiren melanomaya dönüşür.
Metastaz
Üveal yola lenfatik kanallar olmadığından, metastaz lokal yayılma ve/veya kan yoluyla yayılma yoluyla meydana gelir. Üveal melanom için en yaygın metastaz bölgesi karaciğerdir ; karaciğer, oküler melanom hastalarının %80-90’ı için ilk metastaz bölgesidir. Diğer yaygın metastaz bölgeleri arasında akciğer, kemikler ve hemen derinin altı (subkutan) bulunur. Hastaların yaklaşık %50’sinde primer tümörün tedavisinden sonraki 15 yıl içinde metastaz gelişir ve %90 oranında karaciğer etkilenir.Metastaz, primer tümörün tedavisinden sonra 10 yıldan daha uzun bir süre sonra meydana gelebilir ve hastalar 10 yıllık bir izleme aralığından sonra bile iyileşmiş olarak kabul edilmemelidir. Kromozom 3 durumu, kromozom 6p durumu ve kromozom 8q durumu ve gen ifadesi profili ( DecisionDx-UM testi gibi ) dahil olmak üzere tümörün moleküler özellikleri , belirli bir hasta için metastaz olasılığını ayarlamak için kullanılabilir.
Karaciğer metastazlarının tanısından sonraki ortalama sağ kalım süresi sistemik yayılımın derecesine bağlıdır. Hastalıksız aralık, performans durumu, metastazlarla karaciğerin yer değiştirmesi ve serum laktik dehidrogenaz seviyesi, metastatik üveal melanom için en önemli prognostik faktörlerdir. Şu anda metastatik üveal melanom için bir tedavi yoktur.
Tedavi
Üveal melanom için tedavi protokolü birçok klinik çalışma tarafından yönlendirilmiştir, en önemlisi İşbirlikçi Oküler Melanoma Çalışması’dır (COMS). Tedavi birçok faktöre bağlı olarak değişir, bunların başında tümörün boyutu ve tümörden alınan biyopsi materyalinin test edilmesinden elde edilen sonuçlar gelir. Birincil tedavi etkilenen gözün çıkarılmasını ( enükleasyon ) içerebilir; ancak bu artık aşırı tümör yükü veya diğer ikincil sorunlar için ayrılmıştır. Radyasyon tedavilerindeki gelişmeler gelişmiş ülkelerde enükleasyonla tedavi edilen hasta sayısını önemli ölçüde azaltmıştır.
Plak brakiterapi
En yaygın radyasyon tedavisi, radyoaktif tohumları (çoğunlukla iyot-125 , ancak rutenyum-106 ve paladyum-103 de kullanılır) saran küçük disk şeklindeki bir kalkanın (plak) gözün dış yüzeyine tutturulduğu ve tümörün üzerine yerleştirildiği plak brakiterapisidir . Plak birkaç gün yerinde bırakılır ve ardından çıkarılır. Plak radyoterapisinden sonra metastaz riski, enükleasyondan sonrakiyle aynıdır ve bu da mikrometastatik yayılımın birincil tümörün tedavisinden önce meydana geldiğini gösterir.
Proton tedavisi
Proton terapisi, çevredeki sağlıklı göz dokusunu korurken tümöre güçlü dozlarda radyasyon verir. Tedavi ayrıca tümör büyümesini kontrol etmede ve hastanın doğal gözünü korumada etkilidir.
İmmünoterapi
FDA , 25 Ocak 2022’de metastatik üveal melanomu olan yetişkin HLA-A*2 pozitif hastalar için tebentafusp‘u (Kimmtrak) onayladı . Onay , tebentafusp’u araştırmacının tercihi olan dakarbazin , pembrolizumab veya ipilimumab ile karşılaştıran IMCgp100-202 denemesine ( NCT03070392 ) dayanıyordu . Hastalar, araştırmacının tercihi olan tedavi ile tedavi edildiklerinde medyan 16 ay yaşarken, tebentafusp ile medyan 21,7 ay yaşadılar. Bu, ölüm riskinde %49’luk bir azalma ile sonuçlandı. Bir yıllık tedaviden sonra genel sağ kalım, kontrol grubunda %59 iken, tebentafusp grubunda %73 idi.
Diğer
Diğer tedavi yöntemleri arasında transpupiller termoterapi , tümörün rezeksiyonu, gama bıçağı stereotaktik radyocerrahisi veya farklı yöntemlerin bir kombinasyonu yer alır. Farklı cerrahi rezeksiyon teknikleri arasında trans-skleral parsiyel koroidektomi ve transretinal endorezeksiyonu yer alabilir.
2017’de genomik verilerin analizi, üveal melanomda klinik alt tiplemenin yeni bir analizine yol açtı. Oküler melanom uzmanı Profesör Sarah Coupland , 2018’de yeni tip hedefli tedavilerin test edilip onaylanmasıyla birlikte ihtiyatlı bir iyimserlik önerdi.
Prognoz
Göz melanomu vücudun uzak bölgelerine yayıldığında beş yıllık sağ kalma oranı yaklaşık %15’tir.
Birkaç klinik ve patolojik prognostik faktör, üveal melanomların metastaz riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bunlar arasında büyük tümör boyutu, siliyer cisim tutulumu, tümörün üzerinde turuncu pigmentin varlığı ve hastanın yaşının daha ileri olması yer almaktadır. Benzer şekilde birkaç histolojik ve sitolojik faktör, epiteloid morfolojiye sahip hücrelerin varlığı ve yaygınlığı, döngülü ekstraselüler matris desenlerinin varlığı , bağışıklık hücrelerinin artmış infiltrasyonu ve birkaç immünohistokimyasal belirteçle boyama dahil olmak üzere daha yüksek metastaz riskiyle ilişkilidir .
Uveal melanomda kötü prognozla ilişkili en önemli genetik değişiklik , çoğunlukla bir alelin mutasyonu ve ardından mutant kopyayı ortaya çıkarmak için kromozom 3’ün tüm bir kopyasının kaybı (monozomi 3) yoluyla oluşan BAP1 inaktivasyonudur. [BAP1 inaktivasyonundaki bu işlev nedeniyle , monozomi 3 metastatik yayılma ile güçlü bir şekilde ilişkilidir BAP1 mutasyon durumu mevcut olmadığında, 6 ve 8 numaralı kromozomlardaki kazanımlar, monozomi 3 taramasının öngörü değerini iyileştirmek için kullanılabilir; dizomi 3 tümörlerinde 6p kazanımı daha iyi bir prognozu, 8q kazanımı ise daha kötü bir prognozu gösterir . Nadir durumlarda, monozomi 3 tümörleri, izodizomi olarak adlandırılan dizomik bir duruma dönmek için kromozomun BAP1 mutant kopyasını çoğaltabilir . Bu nedenle, izodizomi 3, prognoz açısından monozomi 3’e eşdeğerdir ve her ikisi de kromozom 3’teki heterozigotluk kaybına yönelik testlerle tespit edilebilir . Monozomi 3, diğer kromozomal kazanımlar, kayıplar, amplifikasyonlar ve LOH ile birlikte, sanal karyotipleme yoluyla taze veya parafine gömülmüş örneklerde tespit edilebilir .
En doğru prognostik faktör, üveal melanomların gen ifadesi profillemesiyle moleküler sınıflandırmadır . Bu analiz, üveal melanomların iki alt sınıfını tanımlamak için kullanılmıştır: metastaz riski çok düşük olan sınıf 1 tümörler ve metastaz riski çok yüksek olan sınıf 2 tümörler. Gen ifadesi profillemesi, monozomi 3 dahil olmak üzere birincil tümörün metastatik yayılmasını tahmin etmede yukarıda belirtilen tüm faktörlerden daha iyi performans göstermektedir .
Gözetim
Günümüzde primer göz tümörünün tanısı ve tedavisi sonrasında taramaların türü ve sıklığı konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır.
Metastatik hastalık geliştiren hastaların %50’sinin %90’ından fazlasında karaciğer metastazı gelişir. Bu nedenle, gözetim tekniklerinin çoğu karaciğere odaklanır. Bunlara abdominal manyetik rezonans görüntüleme (MRI), abdominal ultrason ve karaciğer fonksiyon testleri dahildir. Bilimsel topluluk şu anda kılavuzlar geliştirmek için çalışmaktadır, ancak o zamana kadar her hasta kendi bireysel klinik durumunu dikkate almalı ve doktorlarıyla uygun gözetimi görüşmelidir.
Bazı oftalmologlar, plak brakiterapi tedavisinin bir yan etkisi olan radyasyona bağlı retinopatisi olan hastalarda intravitreal avastin enjeksiyonlarının kullanımında ve SD-OCT ile görüntüleme gözetiminde de umut verici sonuçlar bulmuşlardır .
2-Siliyer cisim melanomu, gözün renkli kısmından ( üvea ) kaynaklanan bir kanser türüdür .
Uvea melanomlarının yaklaşık %12’si siliyer cisimden kaynaklanır.
En sık yaşamın altıncı on yılında görülür.
Dış belirtiler arasında genişlemiş episkleral kan damarları ( sentinel damarlar ) bulunur. Ekstraoküler erozyon, konjonktivanın altında koyu renkli bir kitle oluşturabilir.
Büyüyen tümörün lens üzerine yaptığı baskı astigmatizma , lensin subluksasyonu ve lokalize lens opaklığı oluşumuna neden olabilir .
Tümör iris kökünden ileriye doğru aşınabilir ve iris melanomunu taklit edebilir .
Retina dekolmanı nadiren tümörün posteriora uzanımı sonucu oluşabilir .
Ön üveit nadir görülen bir tablodur ve tümör nekrozuna bağlı olarak ortaya çıkar .
Çevresel olarak büyüyen tümörler geç teşhis edildiklerinden kötü prognoza sahiptirler.
Bazen tümör rutin muayene sırasında tesadüfen tespit edilir.
Tümör genellikle üçlü aynalı kontakt lens kullanan bir yarık lamba ile yapılan klinik muayene ile teşhis edilir. Ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) de bazen tanıyı doğrulamada yardımcı olur.
Enükleasyon (gözün cerrahi olarak çıkarılması) büyük siliyer cisim melanomları için tercih edilen tedavi yöntemidir. Küçük veya orta büyüklükteki tümörler iridosiklektomi ile tedavi edilebilir . Seçilmiş vakalarda radyoterapi uygun olabilir.
