1-IgG4 ile ilişkili panhipofizit (hipofiz bezinin tamamı)
2-IgG4 ile ilişkili adenohipofizit ( ön hipofiz )
3-IgG4 ile ilişkili infundibuloneurohipofizit ( posterior hipofiz ve hipofiz sapı )
IgG4 ile ilişkili hipofizit, IgG4 ile ilişkili hastalık (IgG4-RD) spektrumunun bir parçası olan nadir bir otoimmün hipofizit türüdür. IgG4-RD, vücudun çeşitli organlarında fibro-inflamatuar lezyonlara neden olan kronik, sistemik bir otoimmün durumdur.
“Otoimmün hipofizit triadı” genellikle genel otoimmün hipofizit için kullanılan bir terimdir ve genellikle üç ana bileşeni ifade eder:
- Hipofiz yetmezliği (Hipopitüitarizm): Hipofiz bezinin iltihaplanması nedeniyle hormon üretiminde azalma. Bu, tek bir hormonun eksikliğinden (örn. ACTH, TSH, gonadotropinler) veya panhipopitüitarizme (tüm hipofiz hormonlarının eksikliği) kadar değişebilir. En sık görülenler ACTH ve tiroid hormon eksiklikleridir.
- Kitle etkisi semptomları: Hipofiz bezinin şişmesi veya büyümesi (psödotümör oluşumu) nedeniyle komşu yapılara bası. En sık görülenler:
- Baş ağrısı: Hipofiz kapsülünün gerilmesi veya çevredeki yapılara bası nedeniyle.
- Görme alanı defektleri: Özellikle optik kiazmaya (görme sinirlerinin çaprazlaştığı yer) bası nedeniyle ortaya çıkan bitemporal hemianopsi (iki yanda görme kaybı).
- Görüntüleme bulguları: Hipofiz bezinde homojen büyüme, sap kalınlaşması veya sellar bölgede kitle görünümü (MRG’de).
IgG4 ile ilişkili hipofizit özelinde ise, bu genel triadın yanı sıra, hastalığın IgG4-RD’nin bir parçası olduğunu gösteren ek bulgular önemlidir:
- Serum IgG4 seviyelerinin yüksekliği: IgG4-RD’nin birçok formunda görülen önemli bir laboratuvar bulgusudur, ancak tek başına tanı koydurucu değildir. Normal serum IgG4 seviyeleri, tanıyı dışlamaz.
- Histopatolojik bulgular: Biyopsi ile elde edilen doku örneklerinde karakteristik olarak yoğun lenfoplazmositik infiltrasyon (özellikle IgG4 pozitif plazma hücreleri), storiform fibrozis (dairesel veya “hasır örgüsü” benzeri fibrozis) ve obliteratif flebit (damar lümenini tıkayan inflamasyon) görülmesi. Bu histopatolojik bulgular, IgG4-RD’nin tüm organ tutulumlarında ortak olan temel özelliklerdir ve kesin tanı için altın standarttır.
- Diğer organ tutulumları: IgG4-RD genellikle multi-sistemik bir hastalıktır. Bu nedenle, hipofizitli bir hastada pankreatit (Tip 1 otoimmün pankreatit), sklerozan kolanjit, tükürük bezi tutulumu (Mikulicz hastalığı), retroperitoneal fibrozis, böbrek tutulumu (tubulointerstisyel nefrit) gibi başka organların da etkilenmiş olması IgG4 ile ilişkili hipofizit tanısını destekler.
Dolayısıyla, “Otoimmün hipofizit” triadı genel semptom ve bulguları ifade ederken, IgG4 ile ilişkili hipofizit tanısı için klinik ve radyolojik bulguların yanı sıra, özellikle yüksek serum IgG4 seviyeleri, karakteristik histopatolojik bulgular ve diğer organ tutulumlarının varlığı önemli tanısal ipuçlarıdır.
IgG4 ile ilişkili hipofizit, otoimmün hipofizitin nadir fakat önemli bir formudur ve sıklıkla IgG4 ilişkili hastalıklar (IgG4-RD) spektrumu içinde değerlendirilir.
IgG4 İlişkili Hipofizit (IgG4-RH) Nedir?
- Hipofiz bezinin, IgG4 pozitif plazma hücreleri ile infiltre olması sonucu oluşan kronik inflamatuvar bir durumdur.
- Genellikle hipofiz bezi büyümesi, hipopituitarizm ve görme bozuklukları ile seyreder.
“Otoimmün Hipofizit Triadı”
(özellikle IgG4 ilişkili hipofizit ile uyumlu olan)
1. Hipofiz kitlesi (MRI’de büyüme)
- MR görüntülemede hipofiz bezinde difüz veya fokal büyüme görülür
- Stalk kalınlaşması da eşlik edebilir
2. Hipopituitarizm bulguları
- Ön hipofiz hormonlarında yetmezlik:
- Kortikotropin (ACTH) ↓
- TSH ↓
- Gonadotropinler ↓
- Bazen prolaktin ↑ ya da ↓
- Posterior hipofiz tutulumu varsa: Diabetes insipidus
3. Steroid tedavisine iyi yanıt
- Glukokortikoid tedavisine başlandıktan sonra hızlı klinik ve radyolojik düzelme gözlenir
- Bu yanıt, tanıyı destekler ve IgG4 ilişkili hastalıklar için tipiktir
Destekleyici Bulgular:
- Serumda IgG4 düzeylerinin yüksekliği (her zaman şart değildir)
- Hipofiz biyopsisinde:
- Yoğun plazma hücre infiltrasyonu
- IgG4+/IgG+ oranı >%40 olması
- Diğer organ tutulumu: pankreas, tükürük bezleri, safra yolları vb. ile birlikte olabilir
Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gerekenler:
- Lenfositik hipofizit (daha çok postpartum kadınlarda)
- Granülomatöz hipofizit
- Sarkoidoz, tüberküloz, lenfoma
- Hipofiz adenomu (radyolojik olarak karışabilir)
Tedavi:
- İlk seçenek: Glukokortikoidler (örneğin prednizon)
- Refrakter vakalarda: Rituksimab gibi B-hücre baskılayıcı tedaviler
Özet: IgG4 ilişkili hipofizit için tipik triad:
- Hipofiz büyümesi (kitlesel görünüm)
- Hipopituitarizm (ön ± arka hipofiz yetmezliği)
- Steroid tedavisine hızlı yanıt
Soru:
50 yaşında erkek hasta, baş ağrısı, halsizlik ve libido kaybı yakınmaları ile başvuruyor. Göz muayenesinde görme alanında hafif bitemporal daralma saptanıyor. MRI’da hipofiz bezinde diffüz büyüme ve hipofiz sapında kalınlaşma izleniyor. Laboratuvar testlerinde ACTH, TSH ve LH/FSH düzeyleri düşük, serum prolaktin normal. Serum IgG4 düzeyi yüksek saptanıyor. Başlanan steroid tedavisi ile hastanın klinik durumu hızla düzeliyor.
Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipofiz makroadenomu
B) Kraniofaringiom
C) Lenfositik hipofizit
D) IgG4 ile ilişkili hipofizit
E) Granülomatöz hipofizit