Renal arter stenozu ( RAS ), çoğunlukla ateroskleroz veya fibromusküler displazi nedeniyle oluşan renal arterlerden birinin veya her ikisinin daralmasıdır . Renal arterin bu daralması , hedef böbreğe giden kan akışını engelleyerek renovasküler hipertansiyona ( yüksek tansiyonun sekonder bir türü) neden olabilir . Renal arter stenozunun olası komplikasyonları kronik böbrek hastalığı ve koroner arter hastalığıdır .
Belirtiler ve semptomlar
Böbrek arter stenozu vakalarının çoğu asemptomatiktir ve asıl sorun, ilaçla kontrol altına alınamayan yüksek tansiyondur. Her iki böbreğe yeterli kan akışı sağlanmazsa böbrek fonksiyonunda azalma gelişebilir, ayrıca böbrek arter stenozu olan bazı kişilerde ani pulmoner ödem atakları görülür .
Etyoloji
Renal arter stenozu çoğunlukla plak birikimi nedeniyle renal arterlerin sertleşmesine ve daralmasına neden olan aterosklerozdan kaynaklanır . Bu, vakaların yaklaşık %90’ını oluşturan aterosklerotik renovasküler hastalık olarak bilinir. Plak birikimi nedeniyle renal arterlerin bu şekilde daralması, arter içinde daha yüksek kan basıncına ve böbreğe giden kan akışının azalmasına neden olur. Bu azalan kan akışı böbrekteki kan basıncının düşmesine ve bu da Renin-Anjiyotensin-Aldosteron (RAA) sisteminin aktivasyonuna yol açar. Jukstaglomerüler hücreler, anjiyotensinojeni anjiyotensin I’e dönüştüren renin salgılar, bu da daha sonra anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) tarafından anjiyotensin II’ye dönüştürülür. Anjiyotensin II daha sonra adrenal korteks üzerinde etki ederek aldosteron hormonunun salgılanmasını artırır. Aldosteron, sodyum ve su tutulmasına neden olarak kan hacminde ve kan basıncında artışa neden olur. Bu nedenle, RAS’lı kişilerde RAA sistemleri aşırı aktif olduğundan kronik yüksek tansiyon görülür.
Patofizyoloji
Renal arter stenozunun patofizyolojisi, böbreğin yapısında en belirgin olan tübüler dokudaki değişikliklere yol açar .
Değişiklikler şunları içerir:
Fibrozis
Tübüler hücre boyutu (azalma)
Bowman kapsülünün kalınlaşması
Tübüloskleroz
Glomerüler kılcal tutam (atrofi)
Tanı
Renal Arter Stenozu Olan Böbreklerin Manyetik Rezonans Anjiyografi ile Değerlendirilmesi.
Böbrek arter stenozunun tanısı, durumun mevcut olup olmadığını belirlemek için birçok teknik kullanabilir, tanıya rehberlik etmek için klinik bir tahmin kuralı mevcuttur. [
Tanı teknikleri arasında şunlar yer alır:
Böbreklerin Doppler ultrason çalışması
Refrakter hipertansiyon
Oskültasyon ( steteskopla ) – üfürüm (“hızlı” ses)
Kaptopril meydan okuma testi
MAG3 taramasıyla ölçülen diferansiyel böbrek fonksiyonu üzerinde kaptopril test dozunun etkisi .
Böbrek arteri arteriyogramı .
Doppler’de renal arter stenozu için özel kriterler, 70 milisaniyeden daha büyük bir ivmelenme süresi, 300 cm/sn²’den daha düşük bir ivmelenme indeksi ve renal arterin aortaya olan hız oranının 3,5’ten büyük olmasıdır. [ 2 ]
Tedavi
1-Aterosklerotik renal arter stenozu
Başlangıçta diüretikler ve kan basıncı kontrolü ilaçları dahil olmak üzere ilaçlarla tedavi edilir . Yüksek dereceli renal arter stenozu belgelendiğinde ve kan basıncı ilaçla kontrol edilemediğinde veya böbrek fonksiyonu kötüleştiğinde, cerrahiye başvurulabilir. En sık kullanılan prosedür , stentli veya stentsiz minimal invaziv anjiyoplastidir . Bu yaklaşımın, yalnızca ilaç kullanımından daha iyi sonuçlar verip vermediği belirsizdir. Nispeten güvenli bir prosedürdür. Diğer tüm yöntemler başarısız olursa ve böbreğin hipertansiyonu ve anjiyoplasti ile revaskülarizasyonu kötüleştirdiği düşünülürse veya cerrahi işe yaramazsa, etkilenen böbreğin cerrahi olarak çıkarılması ( nefrektomi ) yüksek kan basıncını önemli ölçüde iyileştirebilir.
2-Stentleme ve Tıbbi Tedavi
Tarihsel olarak, vasküler lezyonların balon dilatasyonu ilk olarak 1964’te gerçekleştirilmiştir. Renovasküler lezyonların perkütan kateter anjiyoplasti (PTA) ile ilk tedavisi 1978’de Andreas Roland Grüntzig tarafından gerçekleştirilmiştir . PTA’nın teknik başarısının zayıf olması nedeniyle stentleme, ostial stenozlar için endovasküler bakımın standardı haline gelmiştir. Özellikle ostial lezyonlar için renal arter stentlerinin kullanımı, uzun vadeli açıklık oranlarını daha da iyileştirmiştir. O zamandan beri ASTRAL ve CORAL denemeleri de dahil olmak üzere renal arter stentlemenin etkinliği üzerine daha fazla araştırma yürütülmüştür ve yalnızca ilaçlarla tedavi gibi daha muhafazakar yönetime kıyasla stentlemenin net bir faydası olup olmadığı konusunda araştırmalar devam etmektedir.
ASTRAL denemesinde 806 hasta stentleme yoluyla böbrek arteri revaskülarizasyonuna karşı tıbbi tedaviye rastgele ayrıldı ve şu sonuçlar elde edildi:
a-Stentli grupta sağ kalım avantajı yok
b-Stentli grupta böbrek fonksiyonu açısından bir fayda görülmedi
c-Stent takılmasıyla ilgili ciddi komplikasyonlar (2 ölüm, 3 ampütasyon, diğerleri)
CORAL çalışması , birincil son nokta olarak majör kardiyovasküler veya renal olaylar olmak üzere 947 hastayı stentleme ve tıbbi tedavi için rastgele ayırdı. Benzer şekilde, bu çalışma ayrıca stentlemenin tıbbi tedaviye göre tek başına bir faydası olmadığını da buldu.
Toplu olarak, şu ana kadarki kanıtlar renal arter stentlemeyi stenoz için uygun bir ana tedavi olarak desteklememektedir çünkü hayatta kalma faydası sağlamaz, gerçek bir renoproteksiyon sağlamaz ve antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı azaltmaz. Tamamen ostial lezyonlar için stentlemenin faydalı olup olmadığı ve anjiyoplasti (balon dilatasyonu gibi) ile stentlemenin tedavisindeki başarının karşılaştırılması konusunda bir tartışma devam etmektedir. Sigarayı bırakma ve yaşam tarzı/diyet değişiklikleri ve ilaçlar yoluyla dikkatli kan basıncı kontrolü, renovasküler hipertansiyonu yönetmenin şu anki ana unsurlarıdır.
3-Fibromüsküler displazi
Fibromusküler displazi durumunda sadece anjiyoplasti tercih edilirken , başarısız anjiyoplasti veya diseksiyon gibi komplikasyonlar durumunda stent takılması tercih edilir .