Takayasu arteriti ( TA ), aort ark sendromu , nonspesifik aortoarterit ve nabızsız hastalık olarak da bilinir, büyük damar granülomatöz vaskülitinin bir biçimidir, masif intimal fibrozis ve damar daralmasıyla birlikte, çoğunlukla Asya kökenli genç veya orta yaşlı kadınları etkiler, ancak herkes etkilenebilir. Esas olarak aortu ( kalbi terk eden ana kan damarı) ve dallarını ve ayrıca pulmoner arterleri etkiler . Kadınların etkilenme olasılığı erkeklerden yaklaşık 8-9 kat daha fazladır.
Hastalığı olan kişilerde semptomlar genellikle 15 ila 30 yaşları arasında fark edilir. Batı dünyasında ateroskleroz , Takayasu arteritinden daha sık görülen bir aort arkı damar tıkanıklığı nedenidir. Takayasu arteriti, genellikle yaşlı bireyleri etkileyen dev hücreli arterit de dahil olmak üzere diğer vaskülit formlarına benzerdir. Sol ortak karotis arteri , brakiyosefalik arter ve sol subklavyen arter dahil olmak üzere aortun ana dallarının tıkanması nedeniyle Takayasu arteriti, nabızsız üst ekstremiteler (fizik muayenede zayıf veya hiç nabız olmayan kollar, eller ve bilekler) olarak ortaya çıkabilir; bu nedenle yaygın olarak “nabızsız hastalık” olarak da adlandırılır. Böbrek arterlerinin tutulumu, renovasküler hipertansiyon sunumuna yol açabilir.
Belirti ve semptomlar
Bazı kişilerde , halsizlik , ateş , gece terlemeleri , kilo kaybı, eklem ağrısı , yorgunluk ve bayılma belirtileri ve semptomları olan sistemik hastalıkla karakterize bir başlangıç ”iltihaplı faz” gelişir. Bayılma, subklavian çalma sendromu veya karotis sinüs aşırı duyarlılığından kaynaklanabilir . Ayrıca sıklıkla anemi ve ESR veya C-reaktif proteinin (iltihabın nonspesifik belirteçleri) belirgin yükselmesi görülür . Başlangıç ”iltihaplı faz”ı genellikle ikincil bir “nabızsız faz” izler. “Nabızsız faz”, kol veya bacak topallaması , hipertansiyona neden olan renal arter stenozu ve beyne giden kan akışının azalması nedeniyle nörolojik belirtiler şeklinde ortaya çıkan damarların intimal daralmasından kaynaklanan vasküler yetersizlikle karakterizedir .
Dikkat çekici olan, renal arter stenozunun yüksek tansiyona neden olmadaki işlevidir: Normal perfüze böbrekler, renin adı verilen bir maddenin orantılı miktarını üretir . Renal arterlerin stenozu, jukstaglomerüler aparatın hipoperfüzyonuna (azalmış kan akışı) neden olur, bu da aşırı renin salgılanmasına ve yüksek kan aldosteron seviyelerine neden olur ve sonunda su ve tuz tutulmasına ve yüksek tansiyona yol açar. Hastalığın nörolojik semptomları, dereceye, kan damarı tıkanıklığının doğasına bağlı olarak değişir ve baş dönmesinden nöbetlere (şiddetli vakalarda) kadar değişebilir. Takayasu arteritinin nadir ve önemli bir özelliği, görme alanı kusurları, görme kaybı veya retina kanaması şeklinde göz tutulumudur. Takayasu arteriti olan bazı bireyler, önceki sistemik bir hastalık olmaksızın sadece geç vasküler değişikliklerle ortaya çıkabilir. Geç aşamada, arter duvarlarının zayıflığı lokalize anevrizmalara yol açabilir . Tüm anevrizmalarda olduğu gibi, rüptür ve vasküler kanama olasılığı mevcuttur ve izlenmesi gerekir. Kronik süreç ve iyi kolateral gelişimi göz önüne alındığında, Raynaud fenomeni veya dijital kangren Takayasu arteritinde çok nadirdir. Bu durumun nadir bir komplikasyonu koroner arter anevrizmalarıdır.
Takayasu arteriti olan bir hastanın göz fundusundaki merkezi retinal arter ve vendeki kan akımı nabız dalgası, lazer Doppler görüntüleme ile ölçülür
Yakın kızılötesi dijital holografi ile lazer Doppler görüntüleme, merkezi retinal arterde düzgün sisto-diastolik nabız gösterebilen vasküler yetersizliği olan hastalarda retinanın merkezi arteri ve veninde karakteristik kan akışı dalga formlarını ortaya çıkarabilir . Bu teknik, gözün arka segmentindeki damarlarda endolüminal kan akışı profillerinin yüksek kontrastlı ölçümü ile invaziv olmayan fonksiyonel mikroanjiyografiye olanak tanır ve bu, en son teknoloji indocyanine green anjiyografisine benzer bir mekansal çözünürlük sağlar.
Nedenler
Takayasu arteritli bir hastada aksiyel T1 ağırlıklı gadolinyum sonrası MRI, büyük damar vasküliti ile uyumlu kalınlaşmış, kontrast tutan aort duvarını göstermektedir
Takayasu arteritinin nedeni bilinmemekle birlikte , bu durum aort ve onun ana türev dallarının segmental ve yamalı granülomatöz iltihabı ile karakterizedir. Bu iltihap arter stenozuna , tromboza ve anevrizmalara yol açar . Kronik vaskülit nedeniyle kan damarlarında düzensiz fibroz vardır ve bu bazen masif intimal fibroza (kan damarlarının iç bölümünün fibrozu) yol açar. İnflamasyon, granülom ve fibroz nedeniyle belirgin daralma genellikle manyetik rezonans anjiyografi (MRA), bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) veya arter anjiyografi (DSA) gibi arter çalışmalarında görülür .
Genetik
Takayasu arteritinin patogenezine genetik katkı, HLA-B∗52 ile genetik ilişki tarafından desteklenmektedir. 2013’te yapılan büyük bir işbirlikli çalışma, bu hastalık için birden fazla ek duyarlılık lokusu ortaya çıkararak, genom boyunca genetik lokus sayısını beş risk lokusuna çıkardı. Türkiye ve Kuzey Amerika’dan iki etnik olarak farklı Takayasu arteriti kohortunda, özel olarak tasarlanmış bir genotipleme platformu (Immunochip) kullanılarak yaklaşık 200.000 genetik varyant genotiplendi. Ek genetik varyantlar ve klasik HLA alelleri hesaplandı ve analiz edildi. Çalışmada HLA bölgesinde (r2 < 0,2) iki bağımsız duyarlılık lokusu tanımlandı ve doğrulandı: HLA-B/MICA (rs12524487, OR = 3,29, p = 5,57 × 10-16) ve HLA-DQB1/HLA-DRB1 (rs113452171, OR = 2,34, p = 3,74 × 10-9; ve rs189754752, OR = 2,47, p = 4,22 × 10-9). Ek olarak, Takayasu arteriti ile kromozom 1’deki FCGR2A/FCGR3A lokusu arasında genetik bir ilişki tanımlandı ve doğrulandı (rs10919543, OR = 1,81, p = 5,89 × 10-12). Bu lokustaki risk aleli, FCGR2A’nın mRNA ekspresyonunun artmasına neden olur. Ek olarak, IL12B ile Takayasu arteriti arasında genetik bir ilişki kurulmuştur (rs56167332, OR = 1,54, p = 2,18 × 10-8). PSMG1’in aşağı akışında kromozom 21q22’deki bir intergenik bölgede hastalık için beşinci bir genetik lokus ortaya çıkarılmıştır (P=4,39X10-7). Son zamanlarda yapılan bir genom çapında ilişki araştırması (GWAS), IL6’da (rs2069837) (olasılık oranı [OR] 2,07, P = 6,70 × 10(-9)), RPS9/LILRB3’te (rs11666543) (OR 1,65, P = 2,34 × 10(-8)) ve kromozom 21q22’deki genler arası lokusta (rs2836878) (OR 1,79, P = 3,62 × 10(-10)) Takayasu arteriti için genetik duyarlılık lokuslarını tanımladı. RPS9/LILRB3’teki genetik duyarlılık lokusu, kromozom 19q13.4’teki lökosit reseptör kompleksi gen kümesinde yer alır ve bu lokustaki hastalık riski varyantı, inhibitör lökosit immünoglobulin benzeri reseptör geni LILRB3 (P = 2,29 × 10(-8)) dahil olmak üzere birden fazla genin azalmış ifadesiyle ilişkilidir. Ek olarak, bu çalışma, PCSK5, LILRA3, PPM1G/NRBP1 ve PTK2B dahil olmak üzere, anlamlı ilişki düzeylerine sahip ek aday duyarlılık genlerini tanımladı (P < 1 × 10(-5)).
Bu durumla ilişkili bir diğer gen ise MLX‘tir (Max benzeri protein X)
Tanı
Tanı, anjiyografi, BT taraması , manyetik rezonans anjiyografi veya FDG PET’te büyük ve orta boy damarlardaki vasküler lezyonların gösterilmesine dayanır . Ultrasonda anormal yaygın arter duvarı kalınlaşması, ‘makarna işareti’ görmek, bu duruma dair oldukça düşündürücüdür. FDG PET, sadece tedaviden önce aktif Takayasu arteriti olan hastalarda değil, aynı zamanda immünosüpresif ajanlar alan tekrarlayan hastalarda da aktif inflamasyonun teşhisinde yardımcı olabilir.
Kontrast anjiyografi altın standart olmuştur. En erken tespit edilebilen lezyon, lümenin lokal daralması veya düzensizliğidir. Bu, stenoz ve tıkanıklığa dönüşebilir. Karakteristik bulgu, stenoz veya anevrizmaların normal damarlarla dönüşümlü olduğu “atlamalı lezyonların” varlığıdır. Anjiyografi, damar anatomisi ve açıklığı hakkında bilgi sağlar ancak duvardaki iltihaplanma derecesi hakkında bilgi sağlamaz.
Başlangıç yaşı, Takayasu arteritini diğer büyük damar vaskülitlerinden ayırt etmeye yardımcı olur. Örneğin, Takayasu arteritinin başlangıç yaşı <40 yıl iken, dev hücreli arteritin başlangıç yaşı >60 yıldır.
Takayasu arteriti ANCA , romatoid faktör , ANA ve antikardiyolipin antikorlarıyla ilişkili değildir .
Tedaviler
Takayasu arteriti olan çoğu kişi prednizon gibi steroidlere yanıt verir . Genel başlangıç dozu, vücut ağırlığının kilogramı başına günde yaklaşık 1 miligramdır (çoğu kişi için bu, günde yaklaşık 60 miligramdır). Uzun süreli yüksek doz prednizon kullanımının önemli yan etkileri nedeniyle , başlangıç dozu, semptomları kontrol ederken steroidlerin yan etkilerini sınırlayan bir doza birkaç hafta içinde azaltılır.
Mikofenolat ve tocilizumab ile ümit verici sonuçlar elde edilmektedir . Tedavi yüksek bir standartta tutulmazsa, uzun vadeli hasar veya ölüm meydana gelebilir.
Steroidlere yanıt vermeyen hastalarda, vasküler baypas veya anjiyoplasti ve stentleme yoluyla revaskülarizasyon gerekebilir . Revaskülarizasyondan sonraki sonuçlar, altta yatan hastalığın ciddiyetine bağlı olarak değişir.
Tarih
Takayasu arteritinin ilk vakası 1908’de Japon göz doktoru Mikito Takayasu tarafından Japonya Oftalmoloji Derneği’nin Yıllık Toplantısı’nda tanımlanmıştır. Takayasu, gözün arkasındaki ( retina ) kan damarlarının tuhaf bir “çelenk benzeri” görünümünü tanımlamıştır . Aynı toplantıda iki Japon doktor (Dr. Onishi ve Dr. Kagoshima), bilek nabızları olmayan bireylerde benzer göz bulguları bildirmiştir .
Retinada oluşan kan damarı malformasyonlarının boyundaki atardamar daralmalarına karşı anjiyojenik bir yanıt olduğu ve bazı kişilerde görülen nabız yokluğunun kollara giden kan damarlarının daralması nedeniyle meydana geldiği artık bilinmektedir. Takayasu tarafından tanımlanan göz bulguları Kuzey Amerika ve Britanya Kolombiyası’ndaki hastalarda nadiren görülmektedir.