Graves hastalığı öntanısı ile tahlil yapılan hastada T3, T4 ve TSH değerleri yüksek ise akla gelmelidir.
Bu aşamadan sonra Hipofiz MR istenmelidir.
Guatr, Hiperkalsemi, Osteoporoz ve hiperkinetik kalp yetersizliği semptomları beklenebilir ama ekzoftalmi beklenmez.
Esas tedavisi, transsfenoidal cerrahidir.
Tiroid stimulan hormon (TSH) salgılayan hipofizer adenomlar (TSHoma) tirotoksikozun nadir görülen nedenlerinden biridir. Prevalansı milyonda birin altında olup tüm fonksiyonel hipofiz adenomlarının %0,5 ile %3’ünü oluşturur .
TSHoma tanısı genellikle uygunsuz TSH yüksekliğinin araştırılması ya da hipofizer insidentalomanın tetkiki sırasında konulabilir. Biyokimyasal olarak yüksek tiroid hormon (sT3 ve sT4) seviyelerine eşlik eden baskılanmamış TSH seviyesi ile karakterizedir .
Son yıllarda ultrasensitif TSH ölçüm yöntemlerinin kullanılması ve görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması nedeniyle daha çok olguya tanı konmaya başlanmıştır
TSHomalar her yaşta ortaya çıkabilir fakat 3-6. dekatta daha yaygın tanı alır. Her iki cinsiyette eşit oranda gözlenir3 . TSH salgılayan adenomların moleküler temeli bilinmemektedir. Hastalık gelişiminde hipofize özgü transkripsiyon faktör-1 ve tiroid hormon reseptör β genlerindeki somatik mutasyonlar suçlanmaktadır
TSHoma’lar biyolojik olarak aktif TSH’ı otonom bir şekilde salgılarlar. Bu nedenle, TSH salgısı genellikle tirotropin salgılatıcı hormona (TRH) yanıt olarak fazla artmaz ve ekzojen tiroid hormonu uygulamasına yanıt olarak fazla azalmaz. Salgılanan TSH’nin biyolojik aktivitesi oldukça değişkendir. Serum immünreaktif TSH konsantrasyonları normal aralıkta olabileceği gibi çok yüksek düzeylerde de saptanabilir . Büyük bir kısmı makroadenom olan TSHoma’ların yaklaşık %70’i sadece TSH üretirken kalan %30’u mikst adenomlardır .
Bunların arasında GH (%18) ve prolaktin (%10) ile birliktelik daha yaygındır . Hiperprolaktinemi her zaman tümörün prolaktin salgılamasına bağlı olmayabilir. Bazı hastalarda adenomun hipofiz sapına basısı nedeniyle prolaktin salgısının hipotalamik inhibisyonunun kesintiye uğraması hiperprolaktinemiye yol açabilir. Bizim olgumuzda literatüre benzer şekilde makrodenom saptanmış olup izole olarak TSH salgılamaktadır. Günümüzde ultrasensitif TSH ölçüm metodlarının kullanılması literatüre göre vakamızın daha genç yaşta tanı almasına zemin hazırlamış olabilir. Hipertiroidi kliniği ile başvurup diffüz guatr saptanan ve Graves hastalığının ekstratiroidal belirtileri olmayan hastalarda ayırıcı tanıda TSHoma akla gelmelidir. Vakaların çoğunda tiroid hormonlarının yüksekliği nedeniyle hafif veya orta düzeyde çarpıntı titreme gibi hipertiroidinin tipik belirti ve bulguları izlenir. Vakaların %93’ünde TSH uyarısına bağlı diffüz ya da nodüler guatr gelişebilir . Bu olgularda nadiren tiroid kanseri geliştiği de bildirilmiştir. Hastaların bir kısmı ayırıcı tanıdaki hatalar nedeniyle Graves hastalığı tanısı konarak tiroidektomi ya da radyoaktif iyot tedavisi ile uygun olmayan şekilde tedavi edilmiş olabilir . Adenomun bası etkisine bağlı olarak nörolojik semptomlar, görme bozuklukları ve hipofizer hormon eksiklikleri ortaya çıkabilir .
Serumda tiroid hormonlarının yüksekliğine rağmen TSH düzeyinin baskılanmaması ya da uygunsuz normal olması durumunda uygunsuz TSH salınımı akla gelmelidir. Bu tablo, tiroid hormon rezistansında görülebileceği gibi TSHoma’da da görülebilir. Uygunsuz TSH salınımı varlığında iki hastalığın ayırıcı tanısı çok iyi yapılmalıdır. TSHoma hastalarında serum glikoprotein hormon alfa-subuniti (α-GSU) yüksektir ve tanı koymada faydalıdır. Seks hormonu bağlayıcı globulin düzeyleri genellikle yüksektir. TRH uyarı testine TSH cevabının olmaması TSHoma lehinedir. Serbest tiroid hormonlarının yüksekliği ile birlikte normal/yüksek TSH düzeyi, hipofizde adenom mevcudiyeti ve anormal TRH testi varlığında, hasta T3 supresyon testi olmadan operasyon için yönlendirilebilir. T3 süpresyon testi tanıda şüphe olması durumunda uygulanır ve test ile TSH düzeyinde baskılanma olmaması TSHoma ile uyumludur . Olgumuzun yatışı esnasında ülkemizde α-GSU çalışılamadığı için bu testi değerlendiremedik. Ancak tiroid fonksiyon testleri, hipofizde adenom saptanması ve TRH uyarı testine cevap alınamaması nedeniyle TSHoma tanımızı doğruladık. Literatürün aksine olgumuzda SHBG düzeyi normal sınırlarda saptandı.
Yapılan çalışmalarda PKOS hastalarında SHBG konsantrasyonu düşük bulunmuştur. PKOS hastalarındaki yüksek androjen seviyeleri ve insülin rezistansı, karaciğerde SHBG sentezini ve salgılanması inhibe ederek serum SHBG düzeylerini etkilemektedir. Hiperandrojenemi ve insülin rezistansının karaciğerdeki etkisine bağlı olarak SHBG düzeyleri yüksek saptanmamış olabilir. TSHomalarda primer tedavi yöntemi transnazal/transsfenoidal veya transkraniyal yöntemle adenomun çıkarılmasıdır . Kavernöz sinüs invazyonunun sık olması ve fibroz içeriğin fazla olması adenomun cerrahi olarak tamamen çıkarılmasını güçleştirmektedir . Makroadenomlarda cerrahi remisyon oranları %50–60 civarındadır. Hastanın cerrahiye hazırlanmasında ya da cerrahinin yetersiz olduğu durumlarda medikal tedavi kullanılabilir. TSHomalar somatostatin reseptörü içerdikleri için somatostatin analogları primer tedavide ve cerrahi sonrası remisyona girmeyen vakalarda hormonal kontrol ve tümörü küçültme amacıyla kullanılabilmektedir. Antitiroid ilaçların uzun süreli kullanımı hipofiz tümörünü büyütebileceğinden TSHoma tedavisinde önerilmemektedir. Sadece hipofiz cerrahisi öncesinde kısa süreli olarak bazı olgularda kullanılabilir. TSHomaların medikal ve cerrahi tedavilere cevap oranları değişikenlik göstermektedir. Postoperatif rest tümör oranı %30–80 arasında değişmekte iken biyokimyasal remisyon oranı %70–90 arasındadır.
Postoperatif dönemde iki ilaçta kesilmiş olup altıncı ay takibinde nüks gözlenmemiştir. M. Çalapkulu, ark. 366 Literatürün aksine vakamızda hipofiz tümörünün histopatolojik incelemesinde fibrotik değişiklikler ve negatif TSH boyaması mevcuttu. Yamada ve arkadaşları TSHoma nedeniyle hipofiz cerrahisi geçiren 90 hastanın 3’ünde negatif TSH boyanması gözlemlendiğini bildirmiştir . Yoon ve arkadaşları TSHoma nedeniyle preoperatif oktreotid tedavisi alan ve cerrahi materyalin histopatolojik incelemesinde TSH boyaması negatif saptanan bir vaka bildirmişti.
TSHoma hipertiroidizmin nadir görülen sebeplerinden biri olsa bile uygunsuz TSH salınımı olan her hastada ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Gelişmiş laboratuvar yöntemleri ve görüntülemelerin daha yaygın kullanılması sayesinde erken tanı konulması total tiroidektomi gibi yanlış tedavi uygulamalarının önüne geçerek, adenom çapında büyüme olmadan cerrahi başarı şansını arttırıp postoperatif komplikasyon riskini azaltabilir