Skafoid kırıklarının perkütan internal tespiti, açık redüksiyon – internal tespit veya alçı ile tedaviye göre daha az morbidite ve daha fazla kaynama ile birliktedir. Teknik, akut proksimal kutup kırıkları, kayma olmuş ya da olmamış akut bel kırıkları ve kollaps veya avasküler nekrozla birlikte olmayan kaynama gecikmelerinde uygulanır.Kayma olmuş ya da olmamış skafoid kırıklarında tam kaynama bildirilmektedir. Seçilmiş skafoid kaynamamalarında (dizilimi iyi olan ve sklerozu veya kaynamama sahasında kemik rezorpsiyonu aşırı olmayan) perkütanöz tespit ile kemik grefti alınan donör saha morbiditesi de engellenmiş olur. Kırık redüksiyon ve dizilimi floroskopi ve/veya artroskopi yardımı ile değerlendirilir. Ameliyat genel veya bölgesel anestezi altında uygulanır.
Kırığın cerrahi tedavisinde Herbert© ve Acutrak© vidalar
Herbert ve Fisher’in skafoid kırıklarının tespiti için 1984 yılında geliştirdiği kompresyon vidasının proksimal ve distali yivlidir, ara kısımda ise yiv yoktur; başsızdır ve titanium alaşımdan imal edilmiştir. Proksimaldeki yivlerin aralığı daha dardır. Vidayı sıkarken, distal parçasının proksimale göre daha çok yol kat etmesi sayesinde kompresyon sağlanır. Vida tamamen kemiğin içine gömülür. Acutrak© vidanın (Acumed, Beaverton, Oregon) ise tamamı yivlidir, başsızdır, kanüllüdür ve yiv aralıkları ucundan başına doğru azalır; Herbert© vidası ile aynı mantıkla kompresyon yapar, ancak kompresif güç tüm vida boyunca yayılır. Kullanılan vidadan bağımsız olarak, skafoid kemiğin içerisinde santral yerleşimli olmasının kaynama süresini kısalttığı ve kanüllü vidaların santral yerleşim oranının kanülsüz vidalara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Herbert vidasının bu eksikliği Herbert-Whipple© vidasının (Zimmer, Warsaw, IN) geliştirilmesiyle giderilmiştir. Acutrak© vidanın Herbert© vidasından daha fazla kompresyon yaptığı ve parçaların temasını bozmak için gerekli torkun Acutrak© vidalarda daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
1-Skafoid kırıklarında perkütan vida tespiti
a-Dorsal perkütan tespit: Skafoid kırık tespitinde dorsal perkütan yaklaşım kayma olmayan kırıklar ya da kayma olmuş kırıklarda, kılavuz telleri kullanılarak perkütanöz manipülasyon ile kırık redükte edilebiliyorsa uygulanabilir.
b-Volar perkütan tespit: Volar perkütan vida tespiti için, kayma olmayan kırıklar veya çok az kayma olan (<1 mm) transvers skafoid bel kırıkları idealdir (Herbert, Tip A2); kapalı anatomik redükte edilebilen, kayma oluşmuş skafoid bel kırıklarında da (Herbert, Tip B2) uygulanabilir. Perkütan teknik ile yumuşak doku disseksiyonu daha azdır ve volar karpal bağların bütünlüğü korunur.Palmar perkütan yaklaşımda, skafolunat bağın skafoide yapışma yerinin proksimal ulnar köşesi hedef alınır. Floroskopi altında skafotrapeziotrapezoid eklem volarden belirlenir ve 1 cm transvers insizyon yapılır.
2-Skafoid kırıklarında açık cerrahi redüksiyon ve tespit
a-Dorsal açık yaklaşım: Radyokarpal eklem ve skafolunat aralık üzerinde 1 cm longitudinal insizyon yapılır. Ekstansör pollisis longus tendonu gevşetilir ve radyale alınır. Dördüncü ekstansör kompartman açılır ve ekstansör tendonlar ulnar tarafa alınır. Skafolunat eklem seviyesinde dorsal radyokarpal eklem kapsülü açılır.. Açık dorsal yaklaşım ile skafoide kolay ulaşılır. Direkt redüksiyon ile başsız kompresyon vidası uygulanır. Skafoid proksimal kutup ve bel kırıkları cerrahi tedavisinde kullanılır.
b-Volar açık yaklaşım: Fleksör karpi radyalis (FKR) tendonu üzerinden longitudinal bir insizyon kullanılır. Volar açık yaklaşım skafoid distal kırıkları veya bel kırıkları ve kaynamamalarında kullanılır. Bu yaklaşımla dorsal kan akımı hasardan korunur ve skafoidin volar yüzeyi daha iyi değerlendirilir.
3-Artroskopik yardımlı redüksiyon ve peruktan vida tespiti
