Tarihte ilk olarak 1918’de Jepps and Dobell tarafından tanımlanan Dientamoeba fragilis, kamçılı protozoonlardan olup, uzun yıllar kalın bağırsak lümeninde patojen etkiler oluşturmadan yaşadığı düşünülen bir mikroorganizma olarak tanımlanmıştır

1980’li yıllardan sonra gerek laboratuvar testlerindeki gelişmeler gerekse dünyanın farklı bölgelerinden bildirilen klinik olgularda D. fragilis’in etken olarak tanımlanmaya başlanması sonrası, D. fragilis’in ihmal edilen bir patojen olabileceği tartışılmaya başlanmıştır

D. fragilis’in neden olduğu enfeksiyon, klinikte çoğunlukla erişkin hastalarda sessiz bir profil gösterirken, çoğunluğu çocuk yaş grubundan birçok bireyde ise bağırsak hareketlerinde değişiklikler, karın ağrısı, bulantı-kusma, iştahsızlık ve ishal gibi klinik tablolara yol açabilir

D. fragilis’in genelde diğer bağırsak protozoonlarıyla ilişkili olduğu, bağırsakta sıklıkla Blastocystis yanında Endolimax nana, Entamoeba coli gibi apatojen protozoonlarla beraber bulunduğu bildirilmektedi

Uzun yıllar yalnızca trofozoit formu olduğu düşünülen D. fragilis’in yeni birkaç çalışmada kist formu da gösterilmiş, insanlara fekaloral yolun yanı sıra bir helmint olan Enterobius vermicularisile de bulaşabildiği bildirilmiştir

Dünyanın farklı bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, D. fragilis prevalansının tanı için kullanılan yönteme göre büyük değişiklikler gösterdiği, bu nedenle de %0.2 ila %82 arasında olduğu görülmektedir

Olgular sıklıkla ana okulu, akıl hastanesi gibi insanların bir arada yaşadığı ve hijyen koşulları kötü olabilen yerlerde saptanmakta, bağışıklık sistemi zayıf bireyler de riskli grupta sayılmaktadır

D. fragilis’in dışkı örneklerinde saptanmasında, salin-Lugol ya da konsantrasyon yöntemi yetersiz olduğundan uzun yıllar trikrom gibi kalıcı boyalarla hazırlanan yaymaların mikroskobik incelemesi ya da kültür yöntemi kullanılmaktaydı

Bu dönemde yapılan bir klinik çalışmada, 400 hastanın taze dışkı örneklerinden hazırlanan trikrom boyalı yaymaların mikroskobik incelemesiyle 35 (%8.8) hastada D. fragilis trofozoitlerine rastlandığı bildirilmiştir

İki binli yılların başında mikrobiyolojik tanıda kullanımı yaygınlaşan, duyarlılığı ve özgünlüğü yüksek olduğundan özellikle rutin tanı için tercih edilen polimeraz zincirleme tepkimesi (PZT) yöntemi D. fragilis için de özgün olarak kullanılmaya başlanmıştır

Bu amaçla, D. fragilis’e ait küçük alt birim ribozomal ribonükleik asit (SSU-rRNA) gen bölgesine, “internal transcribed spacer” (ITS) bölgesine ya da 5.8 rRNA bölgesine karşı geliştirilmiş primerler ile özgün PZT protokolleri oluşturularak, önce kültürde üretilmiş D. fragilis trofozoitleriyle, daha sonraları doğrudan dışkıdan PZT ile D. fragilis’in varlığı araştırılmaya başlanmıştır

Bu şekilde Danimarka ve Hollanda’da yapılan iki epidemiyolojik bir çalışmada, D. fragilis’in prevalansının sırasıyla %43 ve %22 düzeylerinde bulunduğu belirlenmiş, Danimarka’daki prevalansın çocuklarda %70’lere ulaştığı bildirilmiştir

D. fragilis’in özellikle hasta ya da sağlıklı çocukların dışkı örnekleriyle yapılan incelemelerde yüksek oranlarda bulunması, aynı dönemlerde ilgi görmeye başlayan bağırsak mikrobiyotasıyla ilgili araştırmalara paralel olarak bu protozoonun insan bağırsak mikrobiyotasının doğal bir üyesi olup olmadığı sorusunu gündeme getirmiştir

Bağırsaklarda PZT uygulanmadan da yoğun olarak bulunduğu bilinen Blastocystis ile birlikte, D. fragilis’in insan sağlığı için yararlı mı zararlı mı olduğu araştırmacıların güncel ilgi alanlarındandır

İlk kez tanımlanıp bilim dünyasına sunulmasının üzerinden 100 yılı aşkın bir zaman geçen D. fragilis’in insanlarda patojen etkiler gösterip klinik olgulara yol açtığı ile ilgili tartışmalar 1980’li yıllarda başlamıştır

Dünyanın farklı bölgelerinde yapılan ve dışkı yaymalarının trikrom gibi kalıcı boyalarla boyanıp incelendiği ya da kültür sonrası değerlendirildiği klinik çalışmalar sonrası D. fragilis’in insanlarda çeşitli gastrointestinal ve daha az sıklıkta dermatolojik yakınmalara yol açabilen patojen bir etken olduğu bildirilmeye başlanmıştır PZT yönteminin araştırma ve rutin mikrobiyolojik tanı için kullanıma girdiği 2000’lerle birlikte ise D. fragilis’in, insanlarda bilinenden çok daha yüksek oranlarda bulunduğu, klinik tabloya yol açsın ya da açmasın, örneğin, her üç çocuktan ikisinde bulunabildiği gösterilmiştir

Bir yandan D. fragilis saptanan bireylerde herhangi bir klinik tablo oluşmadığını bildiren çalışmalar yayınlanırken(19), eski ve yeni birçok çalışmada ise D. fragilis’in in vivo koşullarda patojen etkiler gösterebildiği, klinik tablolara yol açabildiği, hastaların uygun antimikrobiyallerle tedavisi sonrasında klinik tablolarda düzelme görülebildiği bildirilmektedir. Son yıllarda yoğun ilgi gören araştırma yöntemlerinden Yeni Nesil DNA Dizileme Analizi ile yapılan insan bağırsak mikrobiyotasına yönelik çalışmalar, bağırsakta sık bulunan iki ökaryot olan Blastocystis ile birlikte D. fragilis’in de bağırsak mikrobiyotasındaki rolleri konusunda yeni görüşler ortaya atılmasına yol açmıştır. Çoğunlukla Blastocystis’i saptamak için yürütülen çalışmalar, patojenitesi halen tartışmalı bir bağırsak protozoonu olan Blastocystis’in, hasta gruplarında sağlıklı kontrollere göre daha düşük oranlarda bulunduğunu, Blastocystis saptanan bireylerin bağırsak mikrobiyotalarında, sağlıklı kişilerdeki gibi yüksek mikrobiyal çeşitlilik olduğunu ve çeşitlilik azaldıkça Blastocystis’in de zamanla kaybolduğunu göstermektedir. Bu durumu açıklamak amacıyla ileri sürülen bir varsayıma göre, vücut büyüklüğü ve genom hacmi bakımından bağırsaktaki bakterilerin onlarca kat üstünde olan protozoonlar, bakteriler arası savaşı azaltarak bağırsak mikrobiyotasındaki çeşitliliği artırmakta protozoonlar olmadığında ise ortama egemen olan bakteri türü diğer türleri engellediği için mikrobiyal çeşitlilik azalmaktadır. Ülseratif kolit hastası bireylerde yapılan bir izlem çalışmasında, Blastocystis ile birlikte D. fragilis’in hastalığın aktif dönemlerinde kaybolduğu, iyileşme dönemlerinde dışkıda saptandığı gösterilmektedir

Birçok çalışmada, D. fragilis’in çocukluk çağında yaygın olduğu, ileri yaşlarda görülme sıklığının azaldığı bildirilmiştir

Dientamoeba fragilis’in insanlarda patojen etkiler gösterip çeşitli klinik semptomlara yol açtığını gösteren çalışmalar çok sayıda çalışma mevcuttur

Bu çalışmaların tamamında hastaların başlıca yakınmaları gastrointestinal sisteme ait olup, ishal, karın ağrısı, iştahsızlık, gaz ve şişkinlik en sık bildirilen yakınmalardır

D. fragilis’in klinik tablo oluşturduğu bazı olgularda yalnızca (kaşıntı, döküntü, ürtiker gibi) dermatolojik yakınmalara yol açtığı önceden de bildirilmişti

Bu tarz yakınmaları olan hastalarda dışkının parazitolojik incelemesi de önerilmelidir. Dientamoeba fragilis’in birçok protozoonda bulunduğu gösterilmiş sistein proteazlar gibi patojen etkiler yaratan enzimlere sahip olup olmadığı henüz bilinmediğinden hangi koşullarda patojen etkiler gösterebildiği, kalprotektin düzeylerinde nasıl artış sağlayabildiği önemli araştırma konularındandır.

Öte yandan, sağlıklı bireylerde sık bulunuyor olması D. fragilis’in sağlıklı bağırsak florasının doğal üyelerinden olabileceğini de düşündürmektedir. Çalışmanın İstanbul’dan bildirilen ilk çalışma olması ve laboratuvarımızda özgün tasarlanmış primerler ile yapılması önemli sayılabilir.

Yeni çalışmalarla D. fragilis’in patojen etkilerinin oluştuğu koşulların ortaya çıkarılmasına katkıda bulunulması, bu amaçla hastaların saklanan DNA örnekleriyle yeni nesil sekans analizi yapılması ve sonucun disbiyoz yönünden değerlendirilmesi planlanmaktadır.

—————————

Dientamoeba fragilis

Genel Özellikler

• İnce ve kalın bağırsakta yaşayan protozoondur
• Kamçısı yoktur (adı “amoeba” ama amip benzeri hareket eder)
• Sadece TROFOZOİT formu vardır
  → Kist formu tartışmalı olsa da klasik bilgi: “Kist formu yoktur.”
• Entamoeba ile akraba değildir, ayrı bir protozoondur.

Epidemiyoloji

• Dünyada yaygın
• Çocuklarda daha sık
• Temel bulaş şekli tam kesinleşmemiştir

En güçlü teori:

Enterobius vermicularis (kıl kurdu) yumurtalarıyla birlikte taşınması ve “Enterobius ile birlikte bulunması sık” ifadeleri determinatif özellikleridir.

Klinik

Birçok olgu asemptomatiktir.

Semptomatik olgularda:

Kronik, fonksiyonel tarzda karın yakınmaları:

• Karın ağrısı
• Şişkinlik
• Gaz
• Aralıklı ishal
• Bulantı

İrritabl bağırsak sendromu (IBS) benzeri tablo yapabilir.

Hastaların çoğunda belirgin sistemik semptom veya ateş YOKTUR.

Tanı

• Dışkıda taze trofozoit aranır (trophozoite only)
• Çoğu dışkı parazit panelinde gözden kaçabilir
• Direkt mikroskopide 2 çekirdekli trofozoit tipiktir.

Önemli Not:

Kist formu olmadığı için

• Dış ortamda uzun süre canlı kalamaz
• Enterobius yumurtası “taşıyıcı” rol oynar

Tedavi

Tedavi edilmesi önerilir, özellikle semptomatik hastalarda.

İlk seçenek:

Metronidazol

Alternatif:

İodoquinol
Paromomisin

Ek bilgi:

Aile bireylerinde Enterobius varsa aynı anda tedavi edilmeli.

Diğer Bağırsak Protozoonları ile Karşılaştırma

EZBER CÜMLESİ

“Dientamoeba fragilis: kist yok, Enterobius ile taşınır, IBS benzeri ishal yapar.”