Panhipopitüitarizmli hastanın tedavisinde, ilk olarak aşağıdaki hormonlardan hangisinin replasmanına başlanmalıdır?
A)Kortizol
B)Tiroid hormonu
C)Büyüme hormonu
D)Gonadal steroidler
E)Melatonin
Panhipopitüatirizmin kliniğinde en son hipokortizolemi bulguları tabloya eklenir. Tedavide birinci tercih hidrokortizondur.
(Cevap A)
Hipotalamus hastalıklarında en fazla etkilenen hormon büyüme hormonudur. Panhipopituitarizm tanısı konulan bir hastada diabetes insipitus ve hiperprolaktinemi varsa panhipopitiutarizm hipotalamiktir.
Hipotalamus patolojilerini değerlendirmede en iyi yöntem MR’dır.
HİPOPİTUİTARİZM
Bir veya daha fazla ön hipofiz hormon sekresyonunda azalma olmasına hipopituitarizm, tüm ön hipofiz hormonlarında eksiklik varsa panhipopituitarizm denir. Hormonların etkilenme sırası, büyüme hormonu, FSH, LH, TSH ve ACTH şeklindedir.
ETYOLOJİ
Hipopituarizm ve hiper- pituarizmin en sık görülen sebebi hipofiz adenomudur.
Panhipopituitarizm konjenital veya akkiz olabilir. Hipotalamus ve hipofizde hasara neden olan tüm hastalıklar panhipopituitarizme ne-den olabilir.
İnvaziv nedenler: Yer kaplayan oluşumlar hlpofiz glandında veya hipotalamusta destrüksiyona yol açarak veya hlpotalamohipofizer portal venöz sistemi etkileyerek hipopituitarizme neden olurlar. Mikroadenomlar genellikle hipopituitarizme yol açmaz.
Gebelik sırasında kitlesi ve metabolik ihtiyacı arttığı için hipofiz glandı hipoksemiye daha duyarlıdır. Doğum sırasında aşırı kanaması olan bir kadında hipofiz arterlerindeki vazospazm postpartum nekrozise (Sheehan Sendromu) neden olur (Şekil 2). Hastaların %32’sinde hipopituitarizm gelişir. İlk belirtiler doğum sonrası laktasyonun olmaması ve menstrüel siklusların tekrar başlamamasıdır. Bazı hastalarda ACTH eksikliğine bağlı hipotansiyon, hipoglisemi, aksiller, pubik kıllarda dökülme ve TSH eksikliğine bağlı hipotiroidi kliniği gelişir. Hipofiz tümörlerinde spontan hemorajik nekroz (hipofizer apopleksi) da hipopituitarizme yol açabilir.
Panhipopituitarizmin çocuklarda en sık nedeni kranioferanjioma, ye-tişkinlerde hipofiz ade- nomlardır.
İzole BH eksikliği:
Sporadik veya familiyal olabilir. Boy kısalığının diğer nedenleri ile ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bebekliklerinde açlık hipoglisemileri olabilir. 6-12 aylıktan itibaren boy gelişimi yetersiz olur. Diğer hipofiz hormonlarında eksiklik yok iken BH’nun provakatif testlere cevabının olmaması ve düşük İGF-1 düzeyleri ile tanı konur. Laron dvvarfizminde ise İGF-1 düşük ama GH yüksektir (GH’ya duyarsızlık).
İzole gonadotropin eksikliği Panhipopituitarizmde en sık azalan hormon büyüme hormonudur.
ENDOKRİN
Kallmann sendromu X geçişli dominant bir bozukluk olup izole gonadotropin eksikliği, olfaktör merkezin gelişim bozukluğuna bağlı hiposmi, anosmi ile karakterizedir. Her iki cinste de görülebilir. Yakın akrabalarında hipogonadizme veya hiposmiye ait anamnez olabilir. Epifizlerde kapanmanın gecikmesine bağlı hastalar önikoid görünümdedir ve puberte gecikmesi ile hekime müracaat ederler.
Klinik:
Hipopituitarizmin başlangıç belirtileri siliktir. Eksilen hipofiz hormonu ve hedef organ hipofonksiyonu ile ilişkili klinik değişiklikler vardır. Panhipopituitarizmde hem çocuk hemde yetişkinde en sık etkilenen hormon büyüme hormonudur. Çocuklarda en sık bulgu büyüme hormonu eksikliğine bağlı büyüme geriliğidir. Yetişkinlerde BH eksikliğinin belirtileri silik olduğu için ilk belirtiler FSH ve LH eksikliğine bağlı gelişen hipogonadizme aittir. Diğer hipofiz ön lob hormonlarının eksikliği bulguları gelişebilir.
Hipopituitarizmli hastalar genellikle hafif obezdirler. Cilt ince, soluk ve pürüzsüzdür. Yüzde, dudaklarda wrinkling denilen ince kırışıklıklar görülür. Pubik ve aksiller kıllar ile vücut kıllarında dökülme olur. Postural hipotansiyon, bradikardi, kas gücünde azalma vardır. Büyük sellar kitlesi olanlarda nörooftalmolojik anormallikler eşlik edebilir.
Panhipopituitarizmin çocuklarda en sık nedeni kranioferanjioma, yetişkinlerde hipofiz ade- nomlardır
Anemi (tiroid ve androjen eksikliğine bağlı), hipoglisemi, hiponatremi, EKG’de düşük voltaj bulunur. Primer adrenal yetmezlikte olan hiperkalemi bu hastalarda görülmez.
Tiroid, gonad veya adrenal yetersizlik saptanan bir hastada TSH, FSH, LH ve ACTH’nın artmamış olması hipotalamus-hipofiz disfonksiyonunu düşündürür. Kesin tanı için provakatif testlerin yapılması gerekir (TRH, LHRH, ACTH stimulasyon testleri veya insülin hipoglisemi testi ile kortizol, BH yanıtları).
PANHİPOPİTUİTARİZMİN NEDENLERİ
1-Genetik Hastalıklar
A.Hipofizyotropik hormon geninde defekt
B.Hipofizyotropik hormon reseptör defekti
a. GHRH , b. GnRH, c. TRH reseptör defekti
C.Pitüiter hormon gen defekti
a. Gonadotropinler: LH beta ve FSH beta subünit defekti
b. Büyüme hormonu gen defekti
c. TSH beta subünit defekti
d. Multipl hormon defekti
D.Hipofizer hormon reseptör defekti
a. Büyüme hormonu, b. ACTH, c. FSH, d. TSH reseptör defekti
2-Konjenital embriyolojik defektler
A.Anensefali
B.Orta hat defektleri
C.Pitüiter aplazi
D.Kallmann sendromu
3-Kazanılmış nedenler
A.Tümörler:
Hipofiz adenomlan, kraniofaranjioma, disgerminom, hamartom, gliom,
Metastatik tümörler(en sık meme), gliom, Rathke kisti
B.Radyoterapi
C.Primer boş sella sendromu
D.Travma
E.Vasküler: Hipofiz apopleksisi, Sheehan sendromu, anevrizma, vaskülit,
F.İnflamatuar hastalıklar: Sarkoidoz, histiyositoz, tüberküloz, sifiliz, menenjit, lenfosittik hipofizit
H.Metabolik: Hemakromatoz, amiloidoz, kritik hastalıklar, malnütrisyon, anoreksia nevroza
I.idiyopatik
TEDAVİ
1.Glukokortikoidler ilk tercihdir. (Hidrokortizon 20-30 mg/gün; prednizolon 5-7,5 mg/gün; metilprednizolon 4-6 mg/gün): Operasyon, travma, infeksiyon durumlarında doz 2-3 kat arttırılır. Primer adrenal yetersizlikten farklı olarak mineralokortikoid tedavi gerekmez. Hastaların üzerilerinde adrenokortikal yetersizliklerinin olduğunu belirten künye taşımaları gerekir.
2.Levotiroksin (100-150 mg/gün): Tedaviye cevap TSH ile değil klinik ve serum tiroksin düzeyine göre yapılır. Dikkat edilmesi gereken bir husus tiroid hormon replasmanı sırasında adrenokortikal yetmezlik belirtileri agreve olabileceği için öncelikle glukokortikoid tedavinin başlanmasıdır.
Panhipopituitarizmde tedavide birinci tercih kortikosteroiddir.
Yetişkin panhipopitu-itarizmde de büyüme hormonu verilmelidir.
3.Seks steroidleri: Kadınlarda östrojen (etinil östradiol 0,02- 0,05 mg/gün, konjuge östrojen 0,3-1,25 mg/gün), erkeklerde (testosteron enandrat 200-300 mg/2-3 haftada bir İM) kullanılır. Adolesan dönemde maksimum boya ulaşılmadan seks steroidleri kullanılmaz.
Büyüme hormonu eksikliğini en iyi gösteren test insülin hipoglisemi yanıt testidir.
4. Büyüme hormonu: Hipopituitarizmi olan çocuklarda rekombinant sistemle hazırlanmış büyüme hormonu kullanılır. Büyüme hormonu eksikliğinde vücut kitlesi azalır. Selektif olarak intraabdominal yağ depolanması artar. Hiperlipidemi, sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma, hipertansiyon, fibrinojen düzeyleri artar. Kemik kitlesi azalır. Buna bağlı kemik kırıkları görülür. Kardiovasküler ölüm sıklığı 3 kat artmıştır. Bu yüzden aterosklerozu azaltıcı ve vücut yağ dağılımını düzeltici etkileri nedeniyle BH eksikliği olan yetişkin hastalarda da BH replasman tedavisinin yapılması gereklidir.