Pankreatik duktal adenokarsinomlar (PDAC) pankreas kanserlerinin %90’dan fazlasını oluşturur. Pankreas kanseri (PK) her iki cinsiyette de en sık dördüncü ölüm nedenidir. En sık PK türleri PDAC olarak sınıflanabilir. Duktal tip olup daha seyrek görülen duktal adenokarsinom varyantları; intraduktal papiller-musinöz kanserlerdir, müsinöz kistik neoplazi, medüller karsinom ve diğer nadir türler vardır. PDAC’lerin 5 yıllık sağ kalımının %10 un altında olması nedeni ile pankreatik prekürsör lezyonların çalışılması ile karsinogenesin mekanizmaları aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Günümüzde PDAC’un basamaklı tümör progresyonu şeklinde geliştiği kabul edilmektedir. Ardışık preinvaziv evreler oldukça iyi tanımlanmıştır ve morfolojik olarak farklıdır.
I-Pankreatik intraepitelyal neoplaziler (PanIN) genelde klinik olarak tanınamazlar, ancak yine de invaziv duktal adenokarsinomun en sık öncüleridir. Bu nedenle PanIN’ler pankreas kanseri tanısında ilgi kaynağı olmuştur. Sadeleştirilmiş bir sınıflamada PanIN-1A/B ve PanIN-2’yi low grade PanIN, PanIN-3 high grade olarak ayrılmıştır.
Prekürsör lezyonların analizine dayanan mevcut progresyon modeli olan PanIN’in iki öngörüsü vardır:
a) PK genetik değişikliklerde özel bir sıralama ile oluştuğudur (KRAS> CDKN2A> TP53/SMAD4)
b) her bir değişim bağımsız olarak oluştuğundan PK gelişimi kademelidir.
Pankreatik duktal adenokarsinomada öncü lezyonlar PDAK’nın en önemli öncü lezyonu PanIN’lerdir. Müsinöz kistik neoplazi ve intraduktal papiller müsinöz neoplazi zeminde de daha düşük olasıkla PDAK gelişebilir. PanIN’ler pankreatik duktusa sınırlı, genellikle 5 mm’den küçük, papiller veya düz, invaziv olmayan epitelyal neoplazilerdir.
Değişken oranlarda müsin içeren, kolumnar veya küboidal hücrelerden oluşan PanIN’ler sitolojik ve arkitektürel atipilerine göre PanIN-1, PanIN-2 ve PanIN-3 olarak sınıflanır.
PanIN-1’de lezyonun düz (PanIN-1A) veya papiller (PanIN-1B) olarak 2 gruba ayrılır
Duktal adenokarsinomada olduğu gibi PanIN’lerin sıklığı yaş ile artar ve pankreas başında, pankreas kuyruğundan daha sık gözlenir. PanIN’ler pankreatik duktal adenokarsinoma ile benzer genetik anomaliler içerir.
1-PanIN-1A: Bol miktarda supranükleer müsin içeren, nükleusu bazalde lokalize uzun kolumnar hücrelerden oluşan düz bir epitelyal lezyondur. Lezyonel hücrelerde nükleus küçük, yuvarlak-oval şekillidir. Nükleuslar oval olduğunda bazal membrana dik yerleşim gösterir.
2-PanIN-1B: Bu epitelyal lezyonun sitolojik özellikleri PanIN-1A ile benzer nitelikte olup, papiller, mikropapiller veya pseudostratifiye arkitektüre sahiptir.
3-PanIN-2: Bu epitelyal lezyonun çoğu papillerdir, ancak düz lezyonlarda söz konusu olabilir. Polarite kaybı, nükleer yığılma, büyümüş nükleus, pseudostratifikasyon, hiperkromaziyi içeren nükleer anomalilerden bazıları, PanIN3’tekinden daha hafif şiddette olacak şekilde bu epitelyal lezyonda gözlenir. Mitoz nadiren görülebilir ancak gözlendiğinde lüminal lokalizasyonda bulunmaz ve atipik mitoz görünümünde değildir. Lüminal nekroz içeren gerçek kribriform yapılar ve belirgin sitolojik anomali genellikle gözlenmez.
4-PanIN-3: Bu lezyonlar genellikle papiller veya mikropapillerdir, nadiren düz olabilir. Gerçek kribriform yapılar, küçük epitelyal hücre kümelerinin lümen içine 13 tomurcuklanması ve lüminal nekroz PanIN-3 tanısını akla getirmelidir. PanIN-3 lezyonlarda nükleer polarite kaybı, distrofik goblet hücreleri (nükleusu bazal membrana doğru oriante olmuş goblet hücresi), anormal mitotik figürler, nükleer irregülerite gibi PDAK’da izlenen görüntüye rağmen bazal membran invazyonu yoktur
II-İntraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN) pankreatik kistik hastalığın farklı bir antitesidir, gros olarak görülebilen (>5mm) pankreatik dukt hücrelerinden köken alan müsin salgılayan intraduktal epitelyal neoplazidir. İntestinal ve intestinal olmayan IPMN’lerin farklı biyolojik yolaklar izlediğine dair kanıtlar vardır.
Tek bir IPMN birden fazla epitel tipi içerebilir.
III-Müsinöz kistik neoplaziler (MCN) pankreasın en nadir kanser öncüsü lezyonlarıdır. Yavaş büyüyen kistik tümörlerdir, pankreasın duktal sisteminden köken almazlar. MCN’de displazi ve fokalite vardır.
Premalign durumların tespiti için yapılacak taramalardan fayda görebilecek PanIN, MCN ve IPMN gibi yüksek riskli hastaların belirlenmesi gereklidir, ancak kabul edilebilir bir tarama testi henüz yoktur. Günümüzde tek küratif tedavi opsiyonu radikal yaklaşımlı cerrahi rezeksiyondur. Mekanizma bazlı tedavi seçenekleri gelecekte görülecektir.