Egzersizle iyileşen sabah sertliği aşağıdakilerden hangisinde bulunur?
A)Progresif sistemik skleroz
B)Polimyozit
C)Sjögren sendromu
D)Ankilozan spondilit
E)Romatoid artrit
ANKİLOZAN SPONDİLİT
Romatoid artrite yakın bir sıklıkta (% 1 civarında) görülür.
Erkek/ Kadın oranı 2.5-5/1’dir. Erkeklerde biraz daha sık görülmektedir.
Klinik:
Ankilozan spondilit genellikle genç yaşlarda başlar. Ortalama başlangıç yaşı 20 yaş civarındadır.
Hastaların çoğunda ilk yakınma bel, kalça veya sırt ağrısıdır. Ancak periferik eklem tutulumu, entesopati ve akut anterior üveit ile de başlayabilir.
Hastaların çoğunda belirgin bir sabah tutukluğu vardır.
Hastalık genellikle sinsi bir şekilde başlar. Birçok hastada tanıya kadar 3-5 bazen 10-15 yıl geçer.
Bel ağrısı, klinik pratikte çok sık karşılaşılan bir semptomdur ve olayın mekanik nedenlere mi, yoksa inflamatuar nedenlere mi bağlı olduğunun saptanması büyük önem taşır.
Ankilozan spondilitte görülen bel ağrısının karakteristik öykü özellikleri
1.Hasta yaşının 40’ın altında olması
2.Bel ağrısının sinsi başlaması
3.Bel ağrısına sabah tutukluğunun eşlik etmesi
4.Bel ağrısının istirahatle artması ve egzersizle düzelmesi
İnflamatuar ve mekanik bel ağrısı ayırımında ayırıcı tanı
AS’Iİ hastalarda fizik muayenede lumbal lordoz azalmış veya kaybolmuştur.
Lumbosakral hareketler simetrik olarak kısıtlanmıştır.
Ankilozan spondilitli hastaların yaklaşık olarak 2/3’ünde periferik eklem tutulumu görülür. En çok kalça, diz, ayak bileği ve omuz eklemleri tutulur. Periferik eklem tutulumu asimetrik ve oligoartikülerdir.
Hastalarda kalçalarda, dizlerde ve omuzlarda ankiloz ile önemli sakatlıklar gelişebilir. Özellikle geç dönemlerde daha belirgin olmak üzere göğüs ekspansiyonu kısıtlanır.
Ankilozan spondilitte karakteristik entesopatik lezyonlar da görülebilir. Ligamentlerin kemiğe yapıştığı yerlerdeki inflamasyona entesopati adı verilir. Ankilozan spondilitte en sık görülen entesopatik lezyonlar plantar fassiitis, kostokondritis ve aşil tendinitidir. Hastalığın ileri dönemlerinde lumbosakral hareketler tamamen kaybolur ve omurga tek kemik halini (bambu kamışı) alabilir. Ancak vakaların çoğunda klinik bulgular daha hafif seyreder ve sayılan deformiteler hiçbir zaman gelişmez. Ankilozan spondilitte görülebilen sistemik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Ankilozan spondilitte görülebilen sistemik bulgular:
1.Ön üveit: Akut, hemen daima tek taraflı, B27 ile çok yakından ilişkili. En sık görülen ekstraartiküler bulgu ön üveittir. Tabloda Romatizmal hastalıklar ve göz komplikasyonları verilmiştir.
2.Akciğer tutulumu: Kostokondrit, bilateral apikal lob fibrozisi-kavitasyon, restriktif tipte akciğer fonksiyon bozukluğu
3.Kalp tutulumu: Aort yetmezliği(en sık), kardiyomegali, iletim defektleri
4.Renal tutulum: Mezangiyoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefropatisi, amiloidozis
5.Osteoporoz: En belirgin olarak vertebralarda görülür. Sistemik osteoporoz yapar.
6.Nörolojik bulgular: Spinal fraktür, spinal stenoz, kauda equina sendromu, atlantoaksiyel subluksasyon
7.Kronik hastalık anemisi olabilir.
ANKİLOZAN SPONDİLİTTE GÖRÜLEBİLEN SİSTEMİK BULGULAR
Akciğer tutulumu; Bilateral apikal lob fibrozisi-kavitasyon, restriktif tipte akciğer fonksiyon bozukluğu
Kalp tutulumu; Aort yetmezliği, kardiyomegali, iletim defektleri
Renal tutulum; Mezangiyoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefropatisi, amiloidozis
Osteoporoz; En belirgin olarak vertebralarda
Nörolojik bulgular; Spinal fraktür, spinal stenoz,
Kronik hastalık anemisi
Laboratuar:
1.ANA ve RF testleri negatiftir.
2.Bazı vakalarda alkalen fosfataz ve kreatin fosfokinazda hafif bir yükselme görülebilir.
3.Hastaların % 70-90’ında HLA-B27 pozitiftir. Ancak ankilozan spondilit tanısı için HLA-B27 çalışılması hem yeterli değildir, hem de çoğu zaman gerekli değildir.
4.Ankilozan spondilit tanısında önemli bir nokta radyolojik değerlendirmedir.
Ankilozan spondilitte bel hareketlerindeki kısıtlılık SCHOUBER testi ile saptanır.
Radyolojik bulgular:
1.Bilateral sakroiliyak tutulum: Ankilozan spondilitli hastaların hemen hepsinde bilateral sakroileit vardır. Sakroileitte önce eklem yüzleri netliğini kaybeder. Daha sonra eklem yüzlerinde skleroz ve eklem aralığında daralma gelişir. Sonunda eklem aralığı tamamen kapanır.
2.Simfizis pubiste düzensizlik ve skleroz
3.Vertebraların üst ve alt köşelerinde, annulus fibrozisin yapıştığı yerlerde destrüktif eroziv değişiklikleri (Romanus lezyonu) takiben skleroz ile vertebraların konkavitesinde kaybolma ve kareleşme görülür.
4.Sindezmofitler: Vertebra köşelerindeki destrüktif lezyonlar üzerinde kemik reaksiyonu ile sindezmofitler meydana gelir. Sindezmofitler dejeneratif artritte görülen osteofitlerin aksine vertikal yerleşimlidirler. Sindezmofitler birleşerek ossifiye olur ve bambu kamışı görünümüne yol açabilirler.
5.Disk aralığında daralma, disk kalsifikasyonu ve geç dönemde kifoz.
6.Simetrik apofizeal eklem tutulumu, geç dönemde ankiloz.
7.Paravertebral ligament kalsifikasyonu.
8.Kalkaneus-aşil tendon yapışma yerinde eroziv değişiklikler, kalsifikasyon, ossifikasyon ve epin kalkenei gelişimi.
9.Kalça, diz, omuz ve ayak eklemleri gibi periferik eklemlerde eroziv-destrüktif değişiklikler ve ankiloz.
AS’de en sık ölüm kalp tutulumu
Tedavi:
1.Eğitim: Hastaya ve ailesine hastalık ve seyri hakkında bilgi verilerek, tedaviye uyumun önemi anlatılmalıdır.
2.Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar: Günümüzde ankilozan spondilitte en çok kullanılan NSAİİ indometazindir.
3.Sulfosalazin: Sulfosalazinin hastalığın seyrini yavaşlatabileceği ve uzun etkili ilaçların romatoid artritte sağladığı fayda şeklinde bir etkisinin olabileceği ileri sürülmektedir. Salazopryinin sülfosalazin fraksiyonu etkilidir.
4.Postürün korunması ve egzersiz: Tedavinin en önemli amaçlarından biri postürü korumaktır. Eğer bu sağlanabilirse omurgadaki lezyon çok ilerlese ve tüm omurga tek bir kemik halini alsa bile hastanın aktivitesi iyi bir şekilde korunabilir. Postürün korunması için şu önerilerde bulunulmalıdır:
a.Yastıksız veya çok ufak bir yastıkla yatılması
b.Yatağın ince, düz ve sert bir zemin üzerinde olması
c.Yatarken sırtın düz olmasına özen gösterilmesi
d.Günde 1-2 saat kadar yüzü koyun yatılması
e.Günlük hayatta ve işyerinde dik oturmaya özen gösterilmesi
f.Sigaranın bırakılması
g.Düzenli olarak solunum, boyun, omuz, bel ve sırt egzersizleri yapılması
h.Yüzme, masa tenisi ve voleybol gibi sporların yapılması
ı.Cerrahi Yöntemler: Artroplasti ve deformiteleri düzeltici ameliyatlar.
j.Komplikasyonların tedavisi
Prognoz:
Ankilozan spondilitli hastalarda yaşam süresi normale yakındır. Ankilozan spondilite bağlı ölümlerden esas olarak kalp tutulumu, servikal vertebra kırıkları, amiloidozise bağlı böbrek yetmezliği ve radyoterapiye bağlı lösemiler sorumludur.
Ankilozan spondilitte tanı kriterleri;
1.Klinik kriterler;
a.3 aydan uzun süren, istrahatla artan, eksersiz ile azalan bel ağrısı
b.Sagittal ve frontal düzlemde bel hareketlerinde kısıtlılık
c.Göğüs ekpansiyonunda kısıtlılık
2.Radyolojik kriterler
Sakroileit: Çift taraflı >grade 2, tek taraflı grade 3-4 Tanı için bir klinik ve bir radyolojik kriterin olması yeterlidir.