Tolosa–Hunt Sendromu (THS) – Ultra Detaylı Özet

Tanım

Tolosa–Hunt Sendromu = Sinus cavernosus, superior orbital fissür veya orbital apeksin granülomatöz inflamasyonu → ağrılı oftalmopleji ile karakterize, idiopatik bir sendromdur.

• “İdiopatik ağrılı oftalmopleji” olarak klasikleşmiştir.
• Steroidlere dramatik yanıt tanı kriteridir.

Patofizyoloji

• Cavernous sinüs duvarında idiopatik non-spesifik granülomatöz inflamasyon
• Tutulan bölgeler:
  • Sinus cavernosus (en sık)
  • Superior orbital fissür
  • Orbital apeks

Bu bölgelerden geçen kranial sinirlerin etkilenmesine yol açar:

• CN III (en sık)
• CN IV
• CN VI
• V1 ve V2 dalları (n. trigeminus duyusal dalları)
• Optik sinir geç dönemde tutulabilir

Klinik Bulgular

Kardinal bulgu: Şiddetli tek taraflı orbital/periorbital baş ağrısı + ipsilateral oftalmopleji

Yaş: Her yaşta, en sık 30–50.

Tanı Kriterleri – ICHD-3

Tolosa–Hunt Sendromu tanısı için:

1. Tek taraflı şiddetli orbital/periorbital baş ağrısı
2. Oftalmopleji (III, IV, VI sinirlerden biri veya birkaçı)
3. Görüntülemede cavernous sinüs / SOF / orbital apeks tutulumu
   (MRI ile yumuşak doku kalınlaşması ve kontrastlanma)
4. Steroidlere dramatik yanıt (24–72 saat içinde ağrı azalır)

Görüntüleme

MRI (en duyarlı yöntem)

• Cavernous sinüste yumuşak doku kalınlaşması
• Lezyon T1’de izo-hipointens, T2’de değişken sinyal
• Düzgün veya patchy kontrastlanma
• Superior orbital fissüre uzanabilir

BT

• Cavernous sinüste yumuşama, genişleme
• İnternal karotid arterde daralma görülebilir (görselde de var)

Ayırıcı Tanı

Ağrılı oftalmopleji yapan diğer nedenlerin dışlanması şarttır.

Tolosa-Hunt =

• Enfeksiyon yok
• Sistemik hastalık yok
• Steroid yanıtı çok hızlı

Tedavi

1. Kortikosteroidler (ilk tedavi)

• Prednizon 60–80 mg/gün
• 2–3 günde dramatik düzelme (tanıyı destekler)
• 4–6 hafta kademeli azaltma

2. İmmünsupresyon (nükslerde)

• Metotreksat
• Azatioprin
• Mikofenolat mofetil

3. Radyoterapi

• Steroid kontrendike ise nadiren kullanılır

4. Ağrı kontrolü

Prognoz

• Spontan iyileşme mümkündür fakat
• %40’a kadar nüks eder
• Nüksler genellikle aynı tarafta

SPOT Bilgileri

1. Steroidlere dramatik yanıt → En önemli tanısal ipucu.
2. Sinus cavernosus granülomatöz inflamasyonu → Patoloji.
3. III. sinir tutulumu en sık → Ptozis + diplopi.
4. MRI’da cavernous sinüs kontrastlanması görülür.
5. Ayırıcı tanı:
   • Cavernous sinüs trombozu (ateş + enfeksiyon)
   • Karotid-cavernous fistül (pulsatil proptozis)
6. Tedavide → Prednizon ilk tercihtir.
7. Geç dönemde optik atrofi gelişebilir.
8. Sıklıkla tekrarlayıcı ve idiopatik seyirlidir.

——————————–

Tolosa-Hunt sendromu (THS) ağrılı oftalmopleji ile prezente olan kavernöz sinüs veya süperior orbital fissürün idyopatik granülamatöz hastalığıdır. Glukokortikoid tedavisi hem tanı hem de tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır. Uluslararası baş ağrısı derneğinin baş ağrısı sınıflama komitesi tanı kriterlerini güncellemiş granülomun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya biopsi ile gösterilmesini şart koşmuştur.

Tolosa-Hunt sendromu (THS) tek yanlı (peri) orbital ağrı, ipsilateral oftalmopleji ve kortikosteroidlere iyi yanıt ile karakterize olan nadir bir ağrılı oftalmopleji tablosudur. THS kavernöz sinüs veya superior orbital fissürün bilinmeyen bir enflamasyonu sonucunda gelişir

İnsidansı milyonda 1-2 olarak tahmin edilmektedir

Yaklaşık %40 hastada ipsilateral veya kontralateral relaps bildirilmiştir

İlk olarak Tolosa  1954 yılında klinik özelliklerini ve patolojik bulgularını bir hastada tanımlamış ve Hunt ve ark. 1961 yılında 6 olgu ile destekleyerek, ilk tanı kriterlerini oluşturarak, bazı hastalarında sistemik steroid tedavisinin dramatik etkisine dikkati çekmişlerdir. Smith ve Taxdal 1966 yılında 5 olguluk bir bildirilerinde streoid kullanımının tanısal test gibi olduğunu kuvvetle vurgulayarak Tolosa-Hunt sendromu isimlendirmesini yapmışlardır.

International Headache Society (IHS), (Uluslararası Baş Ağrısı Derneği) 1988 yılında yaptıkları baş ağrısı sınıflamasında THS’yi kraniyal nöraljiler arasına yerleştirirken, nöro-görüntülemenin rolü (işlevi) neoplazm, metastaz, menenjiom, lenfoma, enfeksiyon, internal karotid arter anevrizması gibi diğer sebeplerin dışlanmasıyla sınırlı tutmuştu.

IHS 2004 yılında THS tanı kriterlerini güncelleyerek manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da biyopsi ile kavernöz sinüs veya süperior orbital fissürde granülom gösterilmesini gerekli olduğunu tanı kriterlerine eklemiştir. 2013 yılında yapılan son sınıflamada ise tanı kriterleri tekrar düzenlenmiştir

TOLOSA-HUNT SENDROMU TANI KRİTERLERİ

A. C maddesindeki kriterleri tam karşılayan tek taraflı baş ağrısı

B. Aşağıdakilerden her ikisinin varlığı;

1. Kavernöz sinüs, superior orbital fissür veya orbitada granülomatöz enflamasyonun manyetik rezonans görüntüleme veya biyopsi ile gösterilmiş olması.

2. İpsilateral üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı sinirlerin bir veya birden fazlasının etkilenmiş olması.

C. Aşağıdakilerden her ikisinin varlığı;

1. Baş ağrısının üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı sinir tutulumlarından ≤2 hafta öncesinde veya eşzamanlı başlamış olması.

2. Baş ağrısının ipsilateral kaş ve göz etrafında lokalize olması.

D. Başka bir ICHD-3 tanısının karşılanıyor olmaması.

IHS, THS’yi 3., 4. ve/veya 5. kranyal sinirlerin bir veya birden çoğunun paralizisi ile beraber olan ve genellikle spontan düzelen ama tekrarlama eğiliminde olan epizodik orbital ağrı olarak tanımlamaktadır

THS her iki cinsi de eşit etkiler, her yaşta görülebilmekle birlikte en çok 30-50 yaş arasında görülür

Ağrı periorbital bölgede delici karakterde olup frontal ve temporal bölgeye yayılır

Ağrının nedeni kavernöz sinüs ve/veya süperior orbital fissürün duvar ve septalarının lenfosit ve makrofajlar tarafından infiltrasyonun yol açtığı primer granülomatöz inflamasyondur

Oftalmoparezi ağrı ile beraber veya ağrı başladıktan sonra ikinci hafta içinde gelişir

En sık etkilinen 3. sinir olmakla birlikte, diğer okülomotor sinirler ve 5. sinirin oftalmik dalı sıklıkla, maksiller dalı nadiren etkilenir. Enflamasyon orbital apekse uzanırsa optik sinir disfonksiyonu gelişebilir. Karotid sempatik sistem tutulumuna bağlı Horner sendromu nadiren klinik tabloya eşlik edebilir. Bazı hastalarda okülomotor sinirin parasempatik liflerinin tutulumuna bağlı pupiler bozukluk eşlik edebilir

 THS düşündüren klinik bulgular spesifik olmadığından tanıyı kesinleştirmek için MRG görüntüleme gereklidir

MRG’nin kavernöz sinüs ve orbitaya odaklanması enflamasyonun doğrudan görüntülenmesi şansını arttırır

MRG’de T1 sekanslarda hipo/izointens ve T2 sekanslarda izointens kavernöz sinüse ait genişleme ve kontrast verilmesini takiben belirgin kontrast tutulumu görüldüğü Yousem ve ark. tarafından bildirilmiştir. Eflamasyonun yayılımına göre MRG görüntülemede kavernöz sinüste genişleme yanında lateral duvarda bombeleşme, orbital apekse uzanım, kavernoz internal karotis arter (İKA) parçasında daralma ve optik sinirde kontrastlanma saptanabilir.

Pascual ve ark. 22 THS’li olgunun 2/3’ünde beyin bilgisayarlı tomografinin (BBT) normal olmasına karşın, kraniyal MRG tetkikinde tüm hastalarda kavernöz sinüs patolojisi saptandığını ve tedaviye yanıtın takibi açısından da MRG incelemesinin en ideal yöntem olduğunu belirtmişlerdir.

Diğer görüntüleme yöntemleri arasında Talyum-201 sintigrafisinin de kullanılabileceğine dair olgu bildirisi mevcuttur. Bu pediatrik olguda MRG yanı sıra lezyondaki talyum retansiyon indeksine bakılmış ve tanıya yardımcı olduğu bildirilmiştir

THS ayırıcı tanısında, ağrılı oftalmopleji yapan parasellar sendromların ve diğer oluşumların araştırılması gerekmektedir. Meningiom, lenfoma, sarkoidoz, karotis interna arter anevrizması, psödotümör orbita, oftalmoplejik migren, diyabetik oftalmoparezi, kavernöz sinür trombozu, düşünülmesi gereken hastalıklardır

THS’yi diğer semptomatik ağrılı oftalmoplejilerden (SPO) ayırt etmekteki klinik ve radyolojik ipuçlarını inceleyen retrospektif bir çalışmada atipik MRG bulgularının hassas ve spesifik olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmadaki; atipik MRG bulgularının genişlemiş süperior oftalmik ven, paranazal sinüslerin invazyonu, sella kitleleri, prepontin sistern ve serebral parankim tutulumu olduğu gösterilmiştir

Diyabetik oftalmopleji ağrılı oftalmopleji ayırıcı tanısında önemli bir yere sahiptir. Diyabetik oftalmopleji, daha önceden tanı konmamış veya tanılı diyabetik bir kişide tipik olarak akut, sıklıkla ağrılı bir mononöropati ile görünür. Oküler motor fonksiyonlar değişmez şekilde 3 ay içinde düzelir kortikosteroid tedavisine yanıtsızdır.

THS’de kortikosterid tedavisine yanıt dramatiktir. IHS 2004 tanı kriterlerinde uygun dozda kortikosteroid tedavisi ile ağrı ve parezide 72 saat içinde gerileme olması gerekli tutulmuş iken son sınıflamada bu şart kaldırılmıştır

Günümüzde ne yazık ki THS tedavisi konusunda fikir birliği yoktur ve optimal doz, tedavi süresi konusunda bilgiler sınırlıdır. Colnaghi ve ark. da ICHD2’ye yaptıkları eleştirel değerlendirilmelerinde bu eksikliğe vurgu yapmışlardır. Ayrıca uygun kortikosteroid tedavisi ile 72 saat içinde yalnızca ağrının belirgin gerilediğini, oftalmoparezinin 72 saatten daha uzun sürede iyileşmeye başladığını belirterek, tanı kriterlerindeki bu tanımın, uygun kortikosteroid tedavisiyle 72 saat içinde yalnızca ağrının gerilediği şekilde değiştirilmesini önermişlerdir.

THS nadir görülen idiopatik granülamatöz bir enflamasyondur. IHS 2013 yılında THS için tanı kriterlerini güncellemiştir ancak, tanı hala büyük ölçüde diğer nedenlerin dışlanmasına dayanmaktadır ve sendromla ilgili bazı tanımlamalarda halen tartışmalar sürmektedir. Biz bu makalemizde kliniğimizde izlediğimiz klinik, radyolojik özellikleriyle THS tansı koyduğumuz iki olgumuzu literatür ışığında paylaştık

Medulloblastom nedeniyle tedavi edilen üç yaşında erkek hasta göz hareketlerinde kısıtlılık, hafif bilateral ekzoftalmus, görme keskinliğinde azalma şikâyetleriyle doktora getiriliyor. Hastanın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG)’nde her iki retroorbital diffüz doku artışı, orbital kaslarda kalınlaşma, kavernus sinüs çevresinde kontrastlanma saptanıyor. On günlük steroid tedavisi sonrası lezyonlarda belirgin gerileme olduğu gözlemleniyor.

Bu hastada tariflenen lezyonlar için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Orbital metastaz

B) Retroorbital apse

C) Tolosa-Hunt sendromu ********

D) Orbital selülit

E) Retroorbital hemanjiyom