Raeder Sendromu “Paratrigeminal Nevralji”

Raeder (Paratrigeminal okülosempatik) sendrom

Raeder Sendromu “Paratrigeminal Nevralji” olarak da bilinir.

Raeder sendromu (paratrigeminal nevralji) trigeminal sinirin oftalmik dalının dağılım alanında, bazen maksiller bölüme yayılan, Horner sendromunun eşlik ettiği ve orta kraniyal fossa veya karotis arterdeki bir bozukluğun neden olduğu, sabit, tek yanlı ağrı olarak tanımlanmaktadır. Raeder sendromuna trigeminal sinir irritasyonu eşlik etmesine rağmen, kolaylıkla Horner sendromu ile karıştırılabilir ve ağrılı Horner sendromu olarak yanlış adlandırılabilir.

Orbital ağrı ile birlikte inkomplet Horner sendromunu içeren bu tablo (anhidroz olmadan), lezyonun yerini göstermesi, etiyolojik ve prognostik açıdan farklı olduğu için önemli klinik bir antitedir.

Raeder 1918 ve 1924 yıllarında ipsilateral baş ağrısı ve inkomplet Horner sendromu (anhidrozun eşlik etmediği) olan beş olgu bildirmişti. Bu olgularda parasellar kraniyal sinir tutulumu klinik tabloya eşlik ediyordu

Ayrıca, baş ağrısı trigeminal sinir dağılımına uyuyordu. Raeder, lezyonu paratrigeminal veya orta kraniyal fossaya lokalize etmeye çalışmış ve sonrasında hastalık ‘Raeder sendromu’ olarak anılmıştır

Raeder sendromu, International Headache Society tarafından yayınlanan International Classification of Headache Disorders 3 (ICHD-3) beta versiyonu tanı kriterlerine göre trigeminal sinirin oftalmik dalının dağılım alanında, bazen maksiller bölüme yayılan, Horner sendromunun eşlik ettiği ve orta kraniyal fossa veya karotis arterdeki bir bozukluğun neden olduğu, sabit, tek yanlı ağrı olarak tanımlanmaktadır

Horner sendromu pitoz, miyoz ve anhidroz ile karakterizedir. Sendrom, sempatik yolağın hipotalamustan göze kadar olan seyri sırasında herhangi bir seviyede hasarına bağlı gelişir

Raeder sendromuna trigeminal sinir irritasyonunun eşlik etmesine rağmen, kolaylıkla Horner sendromu ile karıştırılabilir ve ağrılı Horner sendromu olarak yanlış adlandırılabilir

Raeder sendromunun kesin insidansı bilinmemektedir

Literatürde bildirilen olgu sayısı azdır. Bu sendrom kafa travması, hipertansiyon, vaskülit, migren tipi baş ağrıları, parasellar kitle lezyonları, nazofarengeal tümörler, meningiomlar, internal karotis arter diseksiyonu ve enfeksiyonlar ile ilişkilendirilmiştir

Literatürdeki Raeder sendromu olgularının birçoğu karotis diseksiyonuna bağlıdır Raeder’in kendi bildirdiği 5 olgusundan sadece bir tanesi orta kraniyal fossa tümörüne (endotelioma) bağlı idi  Kirkova ve ark. 2010 yılında maksiller sinüs tümörünün kavernöz segment invazyonuna sekonder gelişen paratrigeminal okülosempatik Raeder sendromu olgusu yayınlamışlardır. Bu olgu ile birlikte paratrigeminal okülosempatik Raeder sendromunun karotis diseksiyonuna spesifik olmadığı vurgulanmıştır

Raeder sendromunun ortaya çıkmasında rol oynayan patofizyolojik süreçler kısaca; trigeminovasküler sistemin (kavernöz sinüsün içindeki lateral sellar pleksusla ilişkili olarak) tetiklenmesiyle kavernöz sinüsün venöz drenajında ortaya çıkan değişiklikler sonucu karotis çevresinde steril nörojenik enflamasyon oluşması ve buna bağlı küme benzeri baş ağrısı ve okülosempatik disfonksiyon görülmesi şeklinde açıklanmaktadır

Orbital ağrı ile birlikte inkomplet Horner sendromunu (anhidroz olmadan) içeren bu tablo, lezyonun yerini göstermesi açısından ve prognoz açısından farklı olduğu için önemli bir klinik bulgudur

Üçüncü sıra sempatik nöronlar süperior servikal ganglion ve asendan karotis arterden çıkarlar. Yüz terlemesi ile ilişkili sinir lifleri ana dallardan dallanıp eksternal karotis arteri takip ederken diğer 3. sıra sempatik lifler bifurkasyondan sonra internal karotis arterle birlikte seyreder. Bu sebeple, yüz ağrısına ek olarak yüz terlemesinin korunması Raeder sendromunu Horner sendromundan ayırır. Raeder sendromundaki bu belirti ve bulgular grubu, lezyonun karotis bifurkasyonunun üzerinde lokalize edilmesini sağlar. Parasellar kraniyal sinirlerin tutulumundan kaynaklanan klinik tablolar, lezyonun daha da spesifik olarak orta kraniyal fossada lokalize edilmesini sağlar

Trigeminal bölgedeki ağrı duyusal defisit yokluğunda oluşur, çünkü oftalmik bölümün trigeminal lifleri patolojik süreçten etkilenmez. Pupillere gelen ve bu süreçte orijinalliği korunan viseral efferentlerin, okülomotor sinir boyunca seyirleri düşünüldüğünde, parasempatik fonksiyonun da korunduğu söylenmektedir. Derin yüz bölgesine, göz çukurunun alt kısmına ve nazal çukura doğru yayılan ağrı, lateral sellar pleksus ve pterigopalatin ganglion arasındaki bağlantılarla ilgili olarak ortaya çıkabilir

Raeder nevraljisi, internal karotis arter ve kavernöz sinüsteki lateral sellar pleksusun çoklu bağlantılarını içeren trigeminovasküler sistemdeki disfonksiyonun kliniğe yansımasına karşılık gelebilir

Sonuç olarak; parsiyel Horner sendromu ile birlikte ipsilateral baş ağrısı ile başvuran hastalarda görüntülemeye karotis arter ve komşuluklarıyla başlanmasının tanıya daha kısa sürede ulaşılmasına yardımcı olabilir.

Raeder sendromu veya paratrigeminal nevralji olarak da bilinen Raeder paratrigeminal sendromu (RPS), ipsilateral trigeminal sinir liflerinin dağılımındaki duyusal ve/veya motor anormalliklerin eşlik ettiği tek taraflı okulosempatik felç (yani Horner sendromu) ile karakterize, nadir görülen bir nörolojik bozukluktur. Genellikle ağrılı, postganglionik, tamamlanmamış bir Horner sendromu olarak tanımlanır. Dr Raeder tarafından 1918’de tanımlanan ilk hasta, anhidroz olmadan sol göz ve baş ağrısı, pitoz ve miyoz gösterdi. Ayrıca ek kraniyal sinir (CN) eksikliklerini de içerebilir. RPS bir dışlama tanısıdır ve orta kranial fossa veya kavernöz sinüs lezyonları (V1 ağrısı ve Horner sendromu) veya sevk edilen V1 ağrısı ile ipsilateral karotid arter diseksiyonu RPS’yi taklit edebileceğinden nörogörüntüleme önerilir.

Tarih ve Alt Tipler

1924’te Norveçli göz doktoru Johan Georg Raeder, tek taraflı okülosempatik parezi (yani Horner sendromu) ve ipsilateral trigeminal tutulum (örn. nevraljik ağrı, azalmış yüz hissi, trigeminal kas zayıflığı, vb.) Bu vakaların 5’inden 4’ünde terleme kusuru yoktu ve diğer kranial sinirlerde (örn. diplopi) tutulum yoktu. Orta fossada gözü innerve eden trigeminal ve sempatik sinir liflerinin içinden geçtiği lokalize lezyonları vardı. Bu nedenle sendroma “paratrigeminal” nevralji adı verilmiştir.

Başka bir CN tutulumu olmayan nevraljik olmayan baş ağrısı ve ipsilateral okulosempatik paralizi  ile ilgili sonraki birkaç rapor da Raeder paratrigeminal sendromu olarak etiketlendi. Bu açıklama, Raeder’in başlangıçta tanımladığı beş hastadan yalnızca biriyle tutarlıydı ve bu da gerçek tanım hakkında tartışmalara yol açtı. 

İlk tanımlamadan bu yana, bozukluğun daha fazla kategorizasyonu olmuştur.

1962’de Boniuk ve Shelzinger kendi Raeder sendromu sınıflandırmasını iki tipe ayırdılar: grup I ve grup II. Grup I varyantı, okulosempatik parezi ve trigeminal sinir tutulumuna ek olarak ek parasellar sinir tutulumu (örn., CN III, IV, VI) yaşayan hastaları içermiştir. Grup II alt tipi, parasellar tutulum olmadan ortaya çıkar. Grup II Raeder sendromunun, miyoz ve ptoz kalabilse de, olumlu bir sonucu ve kendi kendini sınırlayan bir seyri olan “benign” bir varlık olduğu sonucuna vardılar. ^[6] Bununla birlikte, modern nörogörüntüleme çağında, her iki tip RPS de genellikle bir dışlama tanısı olarak düşünülmeli ve Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) kriterlerini karşılamalıdır

Grimson ve Thompson, Boniuk’un sınıflandırmasını değiştirdi ve 3 RPS alt bölümü tanıttı. 

Grup I, yukarıda ayrıntıları verilen Boniuk’unkiyle aynıydı. 

Grup II’yi küme baş ağrısı ve izole okulosempatik parezisi olan hastalar olarak ve

Grup III’ü trigeminal sinirin sadece 1. dalının tutulduğu ağrılı postganglionik Horner sendromu olarak tanımladılar.

Tablo 1. Boniuk ve Shelzinger (1962) ve Grimson ve Thompson (1980) tarafından tanımlanan Raeder Sendromu grupları.

Mokri, Raeder Sendromunun yalnızca karakteristik olarak Grup I olarak tanımlanan vakalara atfedilmesi gerektiğini savundu. Ayrıca, tanı koymak için yalnızca baş/yüz ağrısından ziyade gerçek trigeminal tutulumun gerekliliğini vurguladı ve sonraki vaka raporlarının çoğunun daha basit olduğunu iddia etti. baş ağrıları (örneğin, migren baş ağrıları). 

patogenez

Raeder sendromunun en yaygın tanımı, üst göz kapağının Müller kasını (Şekil 1) innerve eden sempatik lifleri, alt sempatik kapak retraktörünü ve irisin dilatör kaslarını içeren, ağrılı bir üçüncü derece nöron Horner sendromudur. Bu üçüncü dereceden sempatik nöronlar, superior servikal gangliondan kaynaklanır ve iç karotid arter (ICA) ile kavernöz sinüs içine kraniyal kasaya girer. Burada okülosempatik lifler ICA’yı terk eder, kısa bir süre CN VI ile seyahat eder ve ardından superior orbital fissür yoluyla yörüngeye girmek için trigeminal sinirin 1. dalına katılır. Bu anatomi göz önüne alındığında, Raeder sendromunun çeşitli formlarının okulosempatik yolu, trigeminal siniri ve diğer kranial sinirlerin (CN III, IV, CN III, IV, VI), lezyonu orta kranial fossada lokalize etmek. Yüz terlemesinde görev alan sempatik lifler ana dallardan ayrılarak karotid arter bifurkasyonundan sonra eksternal karotid arteri takip eder. Bu nedenle, Raeder sendromunda yüz terlemesinin korunması lezyonu çatallanmanın distalinde lokalize eder.

Oftalmik bölüm V1’den gelen trigeminal lifler ve CN III’ün parasempatik lifleri etkilenmeyebilir, bu nedenle duyusal veya parasempatik işlev bozukluğu olmadan ağrı oluşur. Orbitanın alt derin kısmında ve nazal fossada hissedilen ağrının, pterygopalatin ganglion ile lateral sellar pleksus arasındaki sinapslarla açıklanabileceği varsayılmaktadır.  Ek olarak, ipsilateral karotis diseksiyonunda meydana gelen periorbital ağrının, genel visseral afferent liflerden (sevk edilen ağrı) kaynaklandığı varsayılmaktadır.

Sağ üst göz kapağı. Göz kapağının dışa dönmesi ile Müller kası tarsustan hemen üstün olarak görülebilir. 

Etiyoloji

Birçok rapor idiyopatiktir. Bununla birlikte, altta yatan çeşitli patolojiler bildirilmiştir: ^[10]

• ICA Anormallikleri (örn. anevrizma, diseksiyon, oklüzyon, inflamasyon, konjenital anormallikler, fibromüsküler displazi, travma) 
• Orta kranial fossa ve kavernöz sinüsün neoplazmaları (örn. Gasser ganglionunu içeren, lokal invazyon, metastaz, lenfoma) 
• Enflamasyon (örn. diş apsesi, kronik sinüzit vb.) 
• Travma (örneğin, baziler kafatası kırığı, Gasser ganglionunda iatrojenik yaralanma, ateşli silah yaralanması)
• İyatrojenik, dev bir intrakavernöz karotid arter anevrizmasının embolizasyonundan sonra meydana gelir. Esteves, et. al, yazarlar, balon yerleştirildiğinde iç karotid arter çevresinde bulunan sempatik sinirlerin karotis kanalının kemikli duvarına sıkıştırıldığını varsaydılar. Bu sonuçta sempatik disfonksiyonun yanı sıra ipsilateral periorbital ağrıyı açıklayacak olan trigemino-vasküler sistemdeki ağrı reseptörlerinin aktivasyonuna yol açtı. 

Hemikraniyal ağrı ile okulosempatik felç, spontan ICA diseksiyonunun klinik bir tezahürü olarak kabul edilmiştir.  Akut iskemik nörolojik sekel potansiyeli nedeniyle erken tanınması önemli bir tanıdır.

Raeder sendromu ayrıca küme baş ağrısı , SUNCT sendromu, herpes zoster oftalmikus , HemicraniaContinua , Tolosa-Hunt sendromu  , vaskülit , hipertansiyon , kafa travması  , migren baş ağrıları  ve Lyme hastalığı 

Epidemiyoloji

İdiyopatik Raeder sendromunun kesin insidansı bilinmemektedir, ancak nadir görülen bir hastalıktır 

Bu bozukluk en sık orta yaşlı erkekleri etkiler.

Teşhis

İşaretler ve Semptomlar

Hastalar klasik olarak yüz ağrısı olan veya olmayan tek taraflı baş ağrısı veya ipsilateral ptozis ve miyozis ile ilişkili duyu kusurları ile başvururlar. Baş/yüz ağrısı, sıklıkla perioküler veya retroorbital olabilen trigeminal sinirin dağılımında yer alır. CN V’nin oftalmik bölümü ile sınırlı olabilir, ancak yanak ve dişleri de (maksiller bölüm) içerebilir. Ağrı şiddetli ve delici olabilir, sıklıkla yüze yayılır (örn. tik douloureux benzeri nevralji). Saatlerden haftalara ve aylara kadar sürebilir ve tipik olarak sabit kalır. Ağrı bazen, küme baş ağrılarına benzer şekilde tekrarlayan bir “atak” modelini izleyebilir.

Trigeminal sinir tutulumu aynı zamanda yüz duyusunda azalma, kornea refleksinde azalma, allodini ve kas zayıflığı (örn. pterygoid ve masseter kasları) dahil olmak üzere diğer duyusal veya motor anormallikleri içerebilir. Hastalar çift görme ve işitmede azalma gibi ek kraniyal sinir tutulumunu gösteren semptomlardan şikayet edebilirler. Görülebilecek diğer belirti ve semptomlar arasında konjonktival hiperemi, aşırı yırtılma, belirgin enoftalmi ve düşük GİB yer alır. 

Fiziksel Muayene

Muayene, okülosempatik yolun bozulması nedeniyle karanlıkta (dilatasyon gecikmesiyle birlikte) daha belirgin olan anizokoriyi gösterebilir. Müller ve Horner kaslarının sempatik innervasyonunun etkilenmesine bağlı olarak ipsilateral gözde hafif pitoz ve ters pitoz olabilir. Başın ve yüzün palpasyonu duyu kusurlarını ortaya çıkarabilir. Ekstraoküler hareketler, kornea refleksi ve yüz duyusunu içeren dikkatli bir nörolojik muayene, diğer kranyal sinir tutulumlarını ortaya çıkarmak için düşünülebilir.

Teşhis kriterleri

Raeder Sendromu tanısı için Uluslararası Baş Ağrısı Derneği kriterleri şunları içerir :

1. Kriter C’yi karşılayan sürekli, tek taraflı baş ağrısı.
2. Orta kranial fossa veya ipsilateral karotid arterin altta yatan hastalığının görüntüleme kanıtı
3. Aşağıdakilerden her ikisi tarafından gösterilen nedensellik kanıtı:
   1. Baş ağrısı, altta yatan bozukluğun başlangıcı ile zamansal bir ilişki içinde gelişmiştir.
   2. Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden birine veya her ikisine birden sahiptir:
      1. Trigeminal sinirin oftalmik bölümünün dağılımına lokalize, maksiller bölüme yayılım olsun ya da olmasın
      2. Göz hareketi ile ağırlaştırılmış
4. Başka bir ICHD-3 teşhisi ile daha iyi açıklanamaz.”

Ağrılı Horner sendromlarına benzeyen paratrigeminal nevralji klinik bir tanıdır ve beyin görüntüleme gerektirir. Bununla birlikte, farmakolojik testler tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir.

Farmakolojik Test

%1 veya %0.5 apraklonidin, bir alfa-1 ve alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti kullanılabilir. Normal koşullar altında, pre-sinaptik zardaki alfa-2 agonist etkisi baskın olacaktır. Buna karşılık, okulosempatik denervasyon mevcutsa, sinaptik sonrası alfa-1 agonist etkisinin baskın olmasına izin verecek bir aşırı duyarlılık olacaktır, bu da normal göz bebeğinin hafif daralmasıyla etkilenen gözde gözbebeği genişlemesine yol açar; bu, anizokoride göreceli bir geri dönüş sağlayabilir ve farmakolojik olarak bir Horner sendromunu doğrular. Horner sendromu için alternatif topikal tanı testleri kokain ve hidroksiamfetamin içerir

Kokain, norepinefrinin geri alımını inhibe ederek sinaptik yarıkta norepinefrin birikmesine izin vererek sempatik bir adrenerjik tepkiyi sürdürür. Bu nedenle, %10 topikal kokain normal gözde dilatasyona neden olur, ancak etkilenen gözde aynı derecede genişleme sağlamaz. Her iki göze birer damla topikal kokain damlatılmalı ve 15 dakika sonra kontrol edilmelidir. Pupil boyutunda herhangi bir değişiklik kaydedilmezse, düşme testi tekrarlanmalı ve öğrenciler 15 dakika sonra yeniden kontrol edilmelidir. 

Anormal gözbebeğinin pupiller dilatasyonunun olmaması, okülosempatik denervasyonu düşündürür ancak lezyonun yerini daha fazla belirlemez.

Hidroksiamfetamin, birinci veya ikinci nöron ile üçüncü derece nöron lezyonunu ayırt etmek için yanında kullanılabilir. Topikal %1 hidroksiamfetamin bu nedenle okulosempatik yoldaki ganglion öncesi ve sonrası lezyonları ayırt edebilir. 

Hidroksiamfetamin, iris ile üçüncü dereceden nöron birleşiminden norepinefrin salınımına yol açar. Bu nedenle, paratrigeminal nevralji gibi üçüncü dereceden nöron bozukluğu durumunda, etkilenen gözün gözbebeği diğer, kontrol, normal gözbebeği kadar genişlemeyecektir. Hidroksiamfetamin testinden sonra (bir kokain veya apraklonidin ile doğrulanmış Horner sendromunda) göz bebeklerinin eşit genişlemesi, birinci veya ikinci dereceden bir nöron bozukluğunu düşündürür

Birçok yazar, topikal farmakolojik testlerin değişken duyarlılığı ve özgüllüğü nedeniyle, klinik olarak Horner sendromu tanısı almış hastalarda farmakolojik testlerin bırakılmasını ve tüm okülosempatik eksenin nörogörüntülenmesiyle devam edilmesini önermiştir.

Sol Horner sendromunun test edilmesi. A) Miozis ve pitozis ile sol göz. B) Apraklonidin uygulamasından sonra anizokori tersine dönebilir ve göz kapağında yükselme olabilir. C) Kokain uygulandıktan sonra normal sağ gözbebeği genişler, anormal sol gözbebeği genişlemeyecektir. Bir Horner sendromunda topikal kokainden sonra kapak pozisyonu genellikle değişmez.

Apraklonidin ile şüpheli Horner gözbebeği algoritması

Horner göz bebeğine kokain damlası ile yaklaşma algoritması.

Görüntüleme

Genel olarak, RPS’li hastalar, yukarıda açıklandığı gibi, kompresif veya vasküler (örn., iç karotid arter diseksiyonu) lezyonları dışlamak için nörogörüntülemeye (tipik olarak baş ve boyunun T2 seviyesine kadar MRI/MRA veya CT/BTA) tabi tutulmalıdır. 

Yönetmek

Tedavi

Raeder sendromunun tedavisi tamamen altta yatan etiyolojiye bağlıdır.

ICA’nın diseksiyonu, embolik olayları veya diseksiyonun ilerlemesini önlemek için acil yönetimi harekete geçirmelidir. Antikoagülasyon (yaygın olmayan) ve antiplatelet tedavi (yaygın) başlanması düşünülmelidir. İskemi tedaviye dirençli ise veya ICA diseksiyonunun yüksek risk özellikleri mevcutsa nadiren cerrahi müdahale gerekir.

Herhangi bir intrakraniyal etiyoloji olmaksızın, tedavi büyük ölçüde semptomatik rahatlamaya yöneliktir. NSAID’ler, aspirin ve kodein bileşiklerinin baş ve yüz ağrısını kontrol etmede yardımcı olduğu bildirilmiştir. Ergotamin, steroidler  ve yoğun vitamin-B tedavisi, ağrıyı hafifletmede başarılı bir şekilde uygulanmıştır. 

Alkollü içeceklerin yutulmasından sonra ağrı şiddetinin arttığını belirten bazı raporlar vardır. Bu nedenle hastaların, hastalığın aktif aşamasında tetikleyicilerden (örn. damar genişletici ajanlar, özellikle alkol) kaçınmaları önerilir. 

Takip

Raeder paratrigeminal sendromunun takibi altta yatan etiyolojiye bağlıdır.

Prognoz

Prognoz altta yatan etiyolojiye bağlıdır. Bununla birlikte, diğer parasellar sinir tutulumunun yokluğunda (grup II), semptomların tipik olarak başlangıcından haftalar veya aylar sonra çözülmesi ile prognoz oldukça mükemmeldir. Koutsis ve ark. indometazine iyi yanıt veren, başladıktan 10 ay sonra hemikranya sürekli tipte bir baş ağrısına dönüşen Raeder paratrigeminal sendromlu 50 yaşında bir erkek hasta tanımlamıştır.