ANTERIOR ve POSTERIOR DOLAŞIM İNME SENDROMLARI
(A. carotis interna → ACA/MCA vs A. vertebralis → basilar → PCA/serebellar)
TEMEL KARŞILAŞTIRMA TABLOSU
| Başlık | ANTERIOR DOLAŞIM (Karotis Sistemi) | POSTERIOR DOLAŞIM (Vertebrobaziler Sistem) |
|---|---|---|
| Ana Arterler | A. carotis interna → ACA (A. cerebri anterior), MCA (A. cerebri media) + oftalmik arter dalları | A. vertebralis → A. basilaris → PCA (A. cerebri posterior) + serebellar arterler (PICA, AICA, SCA) + spinal arterler |
| Beslediği Beyin Alanı (genel) | Serebrumun ön 2/3’ü: frontal, parietal büyük kısmı, temporal lateral yüz | Serebrumun arka 1/3’ü: oksipital lob, temporal medial–inferior; beyin sapı, serebellum, spinal kord |
| Kortikal Alanlar | Primer motor, primer somatosensory, Broca, Wernicke, frontal yürütücü alanlar | Görme korteksi (oksipital), limbik/hipokampal yapılar, üst beyin sapı kortikal bağlantıları |
| Derin Yapılar | Bazal ganglionların büyük kısmı (lentikulostriat), iç kapsülün ön/orta bölümü | Talamusun büyük kısmı (özellikle PCA dalları), beyin sapı çekirdekleri, serebellum çekirdekleri, spinal traktlar |
| Tipik Klinik Hedef Fonksiyon | Motor–duyu + dil + davranış | Görme + denge–koordinasyon + beyin sapı fonksiyonları (yutma, göz hareketleri, otonom) |
| En sık Tipik Bulgular | Hemiparezi (yüz–kol veya bacak ağırlıklı), duyu kusuru, afazi (dominant hemisfer), neglect (non-dominant), frontal sendrom | Vertigo, nistagmus, dizartri, diplopi, ataksi, yutma güçlüğü, bilinç değişikliği, görme alanı kusurları (hemianopsi) |
| İnme Yaşı | Daha sık ileri yaş (ateroskleroz, AF embolisi) | Yine ileri yaş ama vertebral disseksiyon gençlerde (özellikle travma/hiperekstansiyon sonrası) |
| Başlangıç Şekli | Ani hemiparezi, yüz asimetrisi, konuşma bozulması; çoğunlukla “FAST” (Face–Arm–Speech–Time) ile yakalanır | Ani vertigo, dengesizlik, “dünya dönüyor” hissi, çift görme, ani ataksi, bilinç değişikliği; bazen “strok değilmiş gibi” algılanır |
| İlişkili Kardiyovasküler Risk | Klasik: HT, DM, hiperlipidemi, AF, karotis plakları | Aynı riskler + vertebral disseksiyon (boyun hiperekstansiyon, travma, genç erişkin) |
| Sıklık | Tüm iskemik inmelerin ~%70–80’i | Tüm iskemik inmelerin ~%20–30’u |
| Mortalite / Morbidite | Genellikle daha “öngörülebilir”, ağır sekel ama beyin sapı tutulumu yoksa mortalite nispeten daha düşük | Az ama en ölümcül olanlar burada: basilar tromboz, locked-in, masif serebellar infarkt (beyin sapı kompresyonu) → yüksek mortalite |
| Görüntüleme Önceliği | BT + BT anjio (karotis, MCA, ACA); MR difüzyon | BT + BT anjio (vertebrobaziler), MR difüzyon + posterior fossa sekansları (beyin sapı/serebellum) |
| Tipik Riskli Klinik Hatalar | “Geçici konuşma bozukluğu önemli değil” deyip TİA’yı kaçırmak | Vertigo + bulantı = “labirentit” denip posterior inmenin atlanması; nistagmus/ataksi/göz hareket bozukluğu iyi incelenmezse kaçırılır |
FONKSİYONEL BULGULAR KARŞILAŞTIRMASI
| Fonksiyon / Belirti | Anterior Dolaşım İskemisi | Posterior Dolaşım İskemisi |
|---|---|---|
| Motor kuvvet | Kontralateral hemiparezi: • MCA: yüz–kol > bacak • ACA: bacak > kol–yüz | Beyin sapı/trakt tutulumuna bağlı hemiparezi, tetraparezi; locked-in’de tüm ekstremiteler felç |
| Duyu kusuru | Karşı tarafta yüz–kol–bacak duyu kaybı (MCA/ACA alanına göre dağılım) | Kontralateral vücutta ağrı–ısı kaybı (spinotalamik), yüz–vücut çapraz (Wallenberg), vücutta vibrasyon–pozisyon kaybı (medial medulla) |
| Dil (afazi) | Sadece dominant hemisfer anterior dolaşım lezyonlarında: Broca, Wernicke, global vs. | Genellikle yok (ancak bazen talamus/temporal mediyal alan etkilenirse hafif dil bozukluğu olabilir) |
| Neglect (ihmal) | Non-dominant parietal lob (MCA) → şiddetli uzaysal ihmal | Nadir; daha çok konfüzyon veya bilinç bozukluğu ön planda |
| Görme alanı | MCA: homonim hemianopsi veya quadrantanopsi olabilir; ACA’da nadir | PCA: klasik kontralateral homonim hemianopsi ± makula sparingi; beyin sapı lezyonlarında kompleks oküler motilite bozuklukları |
| Göz hareketleri | Frontal eye field (MCA) lezyonu → gözler lezyon tarafına deviye | CN III/IV/VI çekirdek ve lif lezyonları → diplopi, horizontal/vertical bakış felçleri, nistagmus |
| Vertigo | Seyrek, ancak iç kulak–temporoparyetal alan etkilenirse olabilir | Çok tipik: vertebrobaziler inmelerde en sık ilk yakınma; nistagmus, dengesizlik eşlik eder |
| Ataksi | Kortikal lezyonlarda hafif; frontoparietal bağlantı bozukluğu | Serebellar ve serebellar yol lezyonları → belirgin ataksi, dismetri, dizartri |
| Yutma / konuşma (bulber) | Kortikal/beyinsapı dışı; nadiren saf yutma problemi | Beyin sapı (nucleus ambiguus) → dizfaji, dizartri, nazal konuşma (özellikle Wallenberg) |
| Otonom fonksiyon | Genellikle daha az etkilenir (başlangıçta) | Retiküler formasyon/otonom merkezler → solunum bozukluğu, kardiyak ritim problemleri, ani ölüm riski |
| Bilinç | Sıklıkla korunmuş (özellikle tek taraf MCA/ACA infarktlarında) | Basilar trombozu ve üst beyin sapı lezyonlarında bilinç bozukluğu, koma; locked-in sendromunda bilinç var, hareket yok |
SPESİFİK SENDROMLAR BAZINDA KARŞILAŞTIRMA
ANTERIOR DOLAŞIM – ÖNEMLİ SENDROMLAR
| Sendrom | Lokalizasyon / Arter | Ana Bulgular |
|---|---|---|
| MCA üst divizyon (Broca) | Dominant frontal (MCA) | Yüz–kol hemiparezi + Broca afazisi (akıcılığı bozuk, anlama korunmuş) |
| MCA alt divizyon (Wernicke) | Dominant temporal-parietal | Akıcı ama anlamsız konuşma, anlama bozuk, quadrantanopsi (“pie in the sky”) |
| MCA trunk oklüzyonu | Tüm MCA | Yüz–kol hemiparezi, duyu kaybı, homonim hemianopsi, global afazi (dominantta), neglect (non-dominantta) |
| ACA infarktı | Medial frontal-parietal | Bacak ağırlıklı güçsüzlük, inkontinans, abuli/akinetik mutizm, alien hand |
| Gerstmann sendromu | Dominant parietal (angular gyrus) | Acalculia, agrafia, sağ-sol karışıklığı, parmak agnozisi |
| Lentikulostriat (laküner) infarkt | İç kapsül, bazal ganglion | Saf motor inme, saf sensorimotor, ataksik hemiparezi, disartri–clumsy hand |
POSTERIOR DOLAŞIM – ÖNEMLİ SENDROMLAR
| Sendrom | Lokalizasyon / Arter | Ana Bulgular |
|---|---|---|
| Wallenberg (Lateral medüller) | Lateral medulla – PICA | Yüzde ipsi ağrı-ısı kaybı, vücutta kontra ağrı-ısı kaybı, vertigo, nistagmus, ataksi, Horner, dizfaji, dizartri |
| Medial medüller (Dejerine) | Medial medulla – A. spinalis anterior | Kontra hemiparezi, kontra vibrasyon/pozisyon kaybı, ipsi dil deviasyonu (CN XII) |
| Lateral pontin (AICA) | Lateral pons – AICA | Vertigo, işitme kaybı, fasial paralizi, ataksi, yüz ağrı-ısı kaybı, vücut kontra ağrı-ısı kaybı |
| Locked-in sendromu | Ventral pons – Basilar | Tetrapleji + anartri; dikey göz hareketleri korunmuş, bilinç açık |
| Weber sendromu | Ventral midbrain – PCA dalları | Ipsilateral CN III felci + kontralateral hemiparezi |
| Benedikt sendromu | Midbrain tegmentum – PCA | CN III felci + kontralateral ataksi, tremor, involunter hareket |
| Claude sendromu | Midbrain çekirdekleri | CN III felci + belirgin ipsi/kontra ataksiler |
| PCA kortikal infarktı | Oksipital korteks | Kontralateral homonim hemianopsi ± makula sparingi, görsel agnoziler |
| Serebellar infarktlar | PICA/AICA/SCA | Vertigo, trunkal/ekstremite ataksi, düşme eğilimi, dizartri; masif ödem → beyin sapı kompresyonu |
ETİYOLOJİK FARKLAR
| Başlık | Anterior Dolaşım | Posterior Dolaşım |
|---|---|---|
| Büyük damar aterosklerozu | Karotis bifurkasyonu, MCA/ACA proksimal | Vertebral arter başlangıcı, basilar gövde |
| Kardiyoemboli | AF, kapak hast., LV trombüsü → MCA/ACA’ya emboli | Aynı mekanizma PCA, vertebrobaziler dallara emboli (özellikle üst beyin sapı, oksipital) |
| Disseksiyon | İntima yırtığı → ICA disseksiyonu (boyun ağrısı + Horner + TIA/inme) | Vertebral disseksiyon (boyun torsiyonu, travma, genç; vertigo + posterior inme) |
| Laküner infarkt | Lentikulostriat arterler → daha çok anterior (iç kapsül, bazal ganglion) | Beyin sapındaki küçük penetran dallar → laküner beyin sapı infarktları (daha az tipik, klinik daha subtildir) |
SÜPER ÖZET
1. Anterior dolaşım:
- MCA:
- Yüz–kol > bacak hemiparezi
- Dominant → afazi (Broca/Wernicke/global)
- Non-dominant → neglect
- Homonim hemianopsi olabilir
- ACA:
- Bacak > kol–yüz hemiparezi
- İnkontinans, apraksi, akinetik mutizm, alien hand
2. Posterior dolaşım:
- Vertebrobaziler = vertigo + ataksi + diplopi + dizartri + yutma bozukluğu + koma riski
- PICA (Wallenberg): yüz ipsi, vücut kontra ağrı–ısı; nucleus ambiguus hasarı → dizfaji
- Basilar trombozu: locked-in sendromu
- PCA: homonim hemianopsi (± makula sparing)
3. Kritik cümleler:
- “Konuşma bozuldu, yüz kaydı, kol kalkmıyor” → anterior (MCA) düşün.
- “Birden başım döndü, yürüyemiyorum, çift görüyorum” → posterior dolaşım inmesi dışlanmadan “labirentit” dememek!
- “Dünya dönüyor + nistagmus + ataksi + fokal nörolojik bulgu” → inner ear değil, vertebrobaziler düşün.