SPİNAL STENOZ – DİSK HERNİSİ – FASET ARTROPATİSİ – PİRİFORMİS SENDROMU
Temel Tanım ve Patofizyoloji
| Özellik | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis Sendromu |
|---|---|---|---|---|
| Patofizyoloji | Spinal kanalda daralma → sinir kökü basısı | Nucleus pulposus’un sinir köküne basısı | Faset eklem dejenerasyonu + osteofit → sinir basısı | Piriformis kasının n. ischiadicus’u sıkıştırması |
| Başlangıç | Kronik, ilerleyici | Akut/subakut | Kronik | Subakut/tekrarlayıcı |
| En sık seviye | L4–L5 | L4–L5, L5–S1 | L4–L5 | Gluteal bölge |
Ağrı Karakteri ve Lokalizasyon
| Bölge | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis |
|---|---|---|---|---|
| Bel ağrısı | Hafif–orta | Orta–şiddetli | Belirgin | Olabilir |
| Bacak ağrısı | Yürümekle artar | Dermatomal, keskin | Genelde yok veya hafif | Piriformis hattında gluteal derin ağrı |
| İstirahatle | Rahatlar | Çok değişken | Rahatlar | Rahatlar |
| Yürümek | Ağrı artar → nörojenik kladikasyon | Ağrı artabilir | Artabilir | Artabilir |
| Oturmak | Rahatlatır | Kötüleştirebilir | Rahatlatır | Kötüleştirir (araba sürmek, uzun oturma) |
| Bel ekstansiyonu | Ağrıyı artırır | Genelde nötr | Genelde ağrıtır | Değişken |
| Bel fleksiyonu | Rahatlatır (shopping cart sign) | Ağrıyı artırır | Rahatlatır | Genelde etkilemez |
Nörolojik Bulgular
| Özellik | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis |
|---|---|---|---|---|
| Dermatomal duyu kaybı | Hafif | Belirgin | Yok | Yok |
| Motor kayıp | Hafif | Belirgin olabilir | Yok | Hafif (çok nadir) |
| Refleks kaybı | Hafif | Belirgin segmental | Yok | Yok |
| Kauda equina riski | Var | Yüksek | Yok | Yok |
Provokasyon Testleri
| Test | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis |
|---|---|---|---|---|
| SLR (Lasegue) | Genelde negatif | Pozitif | Negatif | Negatif/az pozitif |
| Femoral germe testi | Genelde negatif | + (üst seviyelerde) | Negatif | Negatif |
| Extension Test (bel ekstansiyon) → ağrı | Pozitif | Değişken | Pozitif | Değişken |
| Facet Loading Test (Kemp’s) | Nadiren pozitif | Nadiren | ➕ En önemli test | Negatif |
| FAIR testi | Negatif | Negatif | Negatif | ➕ Pozitif (piriformis için) |
Klinik İpuçları – Spot Bilgiler
| Spot Bilgi | Durum |
|---|---|
| Fleksiyonla rahatlayan, ekstansiyonla artan bacak ağrısı | Spinal stenoz |
| Ani başlayan, öksürükle artan radiküler ağrı | Disk hernisi |
| Sabah tutukluğu + lokal bel ağrısı | Faset artropatisi |
| Oturmakla artan gluteal ağrı + FAIR testi pozitif | Piriformis |
| Yürümekle bacaklarda uyuşma + öne eğilmekle rahatlama | Nörojenik kladikasyon → stenoz |
| Dermatomal duyu/refleks kaybı | Disk hernisi |
| Lasegue pozitif | Disk hernisi (piriformis bazen hafif pozitif olabilir) |
Görüntüleme
| Yöntem | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis |
|---|---|---|---|---|
| MR | Kanal çapı < 10 mm, ligamentum flavum hipertrofisi | Herniasyon tipi (protruzyon–ekstrüzyon–sekestrasyon) | Faset hipertrofisi, osteofit | Piriformis kasında hipertrofi (her zaman değil) |
| BT | Kemik yapı daralması | Disk daha az belirgin | En iyi: faset osteoartrit | Değersiz |
| EMG | Hafif radikülopati | Dermatomal radikülopati | Normal | N. ischiadicus entrapment paterni |
Tedavi
| Tedavi | Spinal Stenoz | Disk Hernisi | Faset Artropatisi | Piriformis |
|---|---|---|---|---|
| NSAİİ | ✔️ | ✔️ | ✔️ | ✔️ |
| Fizik tedavi | ✔️ (fleksiyon egzersizleri) | ✔️ | ✔️ (core + facet PT) | Germe + manuel terapi |
| Epidural steroid | ✔️ | ✔️ | Değişken | Piriformis içine yapılabilir |
| Radyofrekans ablasyon | ❌ | ❌ | ✔️ Etkili tedavi | ❌ |
| Cerrahi | Gelişmiş stenozda (laminektomi) | Indikasyon varsa mikrodiskektomi | Nadiren | ❌ |
En Kardinal yada Karar verdirici Durumlar
| Bulgular | Olası Tanı |
|---|---|
| İdrar retansiyonu + anestezi saddle | Kauda equina → disk hernisi |
| Yüksek ateş + bel ağrısı | Enfeksiyon – diskit/epidural apse |
| Travma sonrası ani nörolojik kayıp | Fraktür / instabilite |
| Kanser öyküsü + gece ağrısı | Metastaz |
SORU
| Soru | Cevap |
|---|---|
| “Fleksiyonla rahatlayan bel–bacak ağrısı?” | Spinal stenoz |
| “Diz refleksi kaybı + Lasegue pozitif?” | L4–L5 disk hernisi |
| “Sabah tutukluğu + paravertebral lokal ağrı?” | Faset artropatisi |
| “Gluteal derin ağrı + FAIR testi pozitif?” | Piriformis |
| “Yürümekle artan bacak ağrısı; öne eğilmekle rahatlama?” | Nörojenik kladikasyon → stenoz |