BEYİN HERNIASYONLARI – ANA SINIFLAMA

I-Intrakraniyal herniasyonlar

1-Subfalksiyan (Cingulate) Herniasyon

2-Transtentorial (Tentoryal) Herniasyonlar

a-Uncal (Lateral Transtentorial)

b-Central (Downward Transtentorial)

c-Upward Transtentorial

3-Tonsillar (Foramen magnum)

II-Ekstrakraniyal Herniyasyonlar

1-Transcalvarial (Ekstradural)

Senin istediğin iki ana grup → Aşağıda ayrıntılı.

1) SUBFALKSIYAN (CINGULATE) HERNIASYON

Tanım:

Falks serebri altında cingulat girusun karşı tarafa (kontralateral hemisfere) itilmesi.

Başlıca bulgular:

• ACA (anterior cerebral artery) kompresyonu
• Kontralateral bacak güçsüzlüğü (mayağı karakteristik SPOT)
• Midline shift (orta hattın yer değiştirmesi)
• Bilinç değişikliği olabilir

Nedenler:

• Büyük hemisferik kitle (SDH, tümör, infarkt ödemi)
• Midline shift > 5 mm tehlikelidir

Komplikasyon:

• ACA perfuzyon kaybı → medial frontal lob infarktı

2) TRANSTENTORIAL HERNIASYONLAR – SINIFLAMA

Tentoryumun üstünden veya altından gerçekleşen herniasyonlardır.

A) Uncal Herniasyon (Lateral Transtentorial)

Tanım:

Temporal lob uncusunun tentoryal kenarın altına doğru itilmesi.

Klinik Triad (Klasik Spot):

a-Anizokori / ünilateral geniş pupil (III. sinir kompresyonu)
b-Koma / bilinç bozukluğu (RAS basısı)
c-Kontralateral hemiparezi (Pedinkül basısı)

Özel bulgu:

• Kernohan Notch fenomeni:
  Kontralateral pedinkül basısı → ipsilateral hemiparezi
  (Yanıltıcı lokalizasyon!)

Nedenler:

• Temporal lob tümörü
• Epidural/ subdural hematom
• Orta fossa kitleleri
• Diffüz beyin ödemi

B) Central (Downward Transtentorial) Herniasyon

Tanım:

Diensefalon + orta beyin aşağı doğru tentoryal açıklıktan geçer.

Evreler:

1. Diencephalic stage: somnolans, küçük reaktif pupiller
2. Midbrain stage: orta geniş pupil, decorticate
3. Pontine stage: pinpoint pupil, decerebrate
4. Medullary stage: solunum düzensizliği → ölüm

Klinik:

• Bilateral pupiller değişiklik
• Postür değişiklikleri (decorticate → decerebrate)
• Solunum patern bozuklukları
• Cushing triadı olabilir

Nedenler:

• Diffüz ödem
• Büyük hemisferik infarkt
• Orta hat kitleleri

C) Upward Transtentorial Herniasyon

Tanım:

Posterior fossa kitlelerinin yukarı doğru tentoryal çentiğe itilmesi.

Klinik:

• Midbrain basısı
• Üstten basıya bağlı vertikal bakış problemleri
• Pupiller değişiklik
• Bilinç azalması

Neden:

• Serebellar hematom
• Serebellar tümör
• Posterior fossa ödemi

ÖZET ŞEMA

1) Subfalksiyan Herniasyon

• Cingulat girus → falx altına
• ACA kompresyonu
• Kontralateral bacak güçsüzlüğü

2) Transtentorial Herniasyonlar

A) Uncal (Lateral)

• III. sinir basısı → üçlü spot
• Kernohan notch → ipsilateral hemiparezi

B) Central (Downward)

• Beyin sapı aşağı basılır
• Decorticate → decerebrate & bilinç kaybı

C) Upward

• Serebellum tentoriuma doğru yukarı çıkar
• Midbrain basısı + pupiller değişiklik

SPOTLAR

Tonsillar Herniasyon ve Transcalvarial (Ekstrakranial) Herniasyon için TUS–USMLE düzeyinde tam kapsamlı, karşılaştırmalı mega tablo veriyorum.
Bu iki herniasyon en tehlikeli ve klinikte en kritik olanlardır.

3-TONSILLAR (FORAMEN MAGNUM) HERNIASYON

(Coning – En ölümcül beyin herniasyonu)

Tanım

• Serebellar tonsillerin foramen magnumdan aşağı doğru medullaya doğru itilmesidir.

Hayati Tehlike Nedeni

• Medulla oblongata basısı →
  Solunum, kardiyak ritim, kan basıncı merkezleri baskılanır →
  Ani ölüm riski.

En Sık Nedenler

• Posterior fossa kitleleri
• Serebellar hematom / infarkt ödemi
• Chiari malformasyonları
• Şiddetli kafa içi basıncı artışı (genel ödem, hidrocefalus)

Klinik Bulgular

• Ani solunum arresti
• Bradikardi + hipertansiyon (Cushing refleksi)
• Ense sertliği
• Pupiller değişiklik
• Ataksi (erken dönemde)
• Apne atakları
• Koma

Görüntüleme

• MRI/CT’de tonsillerin foramen magnumdan >5 mm aşağı konumlanması
• 8–10 mm üzeri → kritik → acil nöroşirürji

Acil Yönetim

Koma protokolü

Acil dekompresyon

Lomber drenaj (kontrendike olabilir)

Cerrahi posterior fossa dekompresyon

Mannitol / hiperventilasyon geçici tedbir

II-EKSTRAKRANİYAL HERNİASYONLAR

1- TRANSCALVARIAL HERNIASYON

(Ekstrakranial herniasyon – Calvarium dışına beyin dokusu çıkması)

Tanım

• Beyin dokusunun kafa kemiklerindeki defektlerden dışarı doğru fıtıklaşmasıdır.
• “Ekstrakranial herniasyon” olarak da bilinir.

Nedenleri (Önemli!)

1. Kraniektomi sonrası şişen beyin → defektten dışarı taşar
2. Açık kafa travması
3. Cerrahi defektler
4. Enfeksiyon / osteomiyelit sonucu kemik kaybı
5. Yüksek intrakraniyal basınç → en zayıf bölgeden dışarı yönelme

Klinik Bulgular

• Kraniektomi yapılan alanda dışarı doğru bombe
• Yarada beyin dokusu görünebilir
• Artmış kafa içi basıncı belirtileri (baş ağrısı, kusma, bilinç değişikliği)
• Fokal nörolojik defisitler olabilir

Görüntüleme

• CT: beyin parankimi kemik defektinden dışarı taşmış görünür
• MRI: parankimal ödem + dışa doğru protrüzyon

Tedavi

• Dekompresif kraniektomide normaldir → izlenir
• Gerekiyorsa:
  • Kranial defekt tamiri (kranioplasti)
  • ICP kontrolü (mannitol, hiperventilasyon)
  • Enfeksiyon kontrolü
  • Ventriculostomi gerekebilir

Tonsillar ve Transcalvarial Herniasyon

Spot

• Tonsillar = Coning = Medulla basısı = Ani ölüm
• Transcalvarial = Kraniektomi sonrası dışa fıtıklaşma
• Foramen magnumdan aşağı inen tonsiller >5 mm = acil nöroşirürji
• Transcalvarial herniasyon → kemik defektinden beyin dışarı çıkıyor
• Posterior fossa kitle + ani apne = Tonsillar
• Dekompresif kraniektomi sonrası bombe oluşumu = Transcalvarial