Bakteriyel – Viral – Tüberküloz – Fungal (özellikle Kriptokok)menenjit karşılaştırması

yazar

Klinik Özellikler – Başlangıç, Seyir, Risk Grupları

ÖzellikBakteriyelViral (Aseptik)Tüberküloz MenenjitiFungal (Kriptokok başta)
BaşlangıçAni, saatler–1–2 günSubakut, 1–7 günSinsi, haftalarSinsi, haftalar–aylar
AteşYüksek, üşüme–titremeOrta, bazen hafifGenelde subfebril–ortaDeğişken, genelde uzun süredir
Baş ağrısıŞiddetli, hızla artanOrtaSinsi başlayan, giderek artanSinsi, baskı tarzında
Bulantı–kusmaSık, projeksiyon şeklinde olabilirHafif–ortaSıkSık
Menenks irritasyon bulgularıBelirgin (Kernig, Brudzinski +)Hafif–ortaOrtaGenelde hafif, immünsüpreste silik
Bilinç değişikliğiSık, hızla gelişirNadir/ hafifGeç dönemde gelişirSık (özellikle HIV’de)
Fokal nörolojik defisitGeç komplikasyon olarakGenelde yokSık (kranial sinir tut., hemiparezi)Sık
Yaş / risk grubuTüm yaşlar; neonat–çocuk–erişkin farklı etkenlerÇocuk–genç erişkin (enterovirüs)Yetersiz tedavi edilmiş TB, immünsüpreseHIV(+) / immünsüprese, steroid alanlar
Eşlik eden odakOtitis, sinüzit, Pnömoni, sepsisÜSYE, viral prodromAkciğer TB, Pott hastalığıPnömoni, yaygın kriptokok enf., diğer fırsatçı inf.

BOS Bulguları

ParametreBakteriyelViralTüberkülozFungal (Kriptokok)
Açılış basıncı↑↑ (200–600 mmH₂O)Normal / hafif ↑↑↑↑ sık
GörünümBulanık, pürülan olabilirBerrakHafif opak, ksantokromik olabilirBerrak/ hafif opak
Protein100–500 mg/dL (çok ↑)50–100 mg/dL100–500 mg/dL (↑↑)50–200 mg/dL (↑)
Glukoz (mg/dL)< 40Normal (40–80)Düşük (10–45)Düşük (10–40)
BOS/Serum glukoz≤ 0.4–0.5Normal (~0.6–0.7)< 0.4< 0.4
Lökosit (hücre/µL)> 1,00010–50050–50020–500
Hücre tipiNötrofil baskınLenfosit baskın (başta nötrofil olabilir)Lenfosit baskınLenfosit baskın, bazen miks
Laktat↑↑ (>3,5–4)Normal↑↑
Özel testGram, kültürPCR (enterovirüs, HSV), serolojiADA ↑, Ziehl–Neelsen, PCR, kültürKriptokok Ag (+), Hint mürekkebi, kültür

Etkenler – Yaşa Göre (özellikle bakteriyel için)

BAKTERİYEL MENENJİT

YaşBaşlıca etkenler
NeonatalGBS (S. agalactiae), E. coli K1, Listeria monocytogenes
3 ay – 18 yaşN. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tip b (aşısız)
ErişkinS. pneumoniae (en sık), N. meningitidis
> 50 yaş / immünsüpreseS. pneumoniae, Listeria, Gram (-) basiller

VİRAL MENENJİT

  • Enterovirüsler (Coxsackie, ECHO) → en sık
  • HSV-2 (menenjit), HSV-1 (ensefalit ağırlıklı)
  • VZV, kabakulak virüsü, HIV, arbovirüsler (Batı Nil vb.)

TÜBERKÜLOZ MENENJİT

  • Mycobacterium tuberculosis, çoğunlukla akciğer odaklı yayılım sonrası.

FUNGAL MENENJİT

  • Cryptococcus neoformans (en sık) – özellikle HIV(+)
  • Coccidioides, Histoplasma, Candida (immünsüprese, nöroşirürji sonrası)

Görüntüleme & Diğer Laboratuvar

ÖzellikBakteriyelViralTüberkülozFungal
BT/MRGÖdem, meninks kontrast tutulumu, bazen abseGenelde normal veya hafif meningeal tutulumBazal meninkslerde yoğun kontrast tutulumu, hidrosefali, bazal eksudalar, tuberkülomMeningeal tutulum, hidrosefali, bazen kriptokokoomlar
Diğer laboratuvarLökositoz, CRP↑, PCT↑CRP hafif ↑ ya da normalESR↑↑, CRP orta, IGRA/TCT pozitif olabilirCD4 düşük (HIV), serum kriptokok antijeni (+)

Tedavi – Ampirik ve Özel Noktalar

Bakteriyel Menenjit Tedavisi (Erişkin)

  • Ampirik erişkin (<50 yaş)
    • Seftriakson veya sefotaksim + Vankomisin
  • >50 yaş / immünsüprese / alkolik
    • Seftriakson + Vankomisin + Ampisilin (Listeria için)
  • Özel
    • Penisiline duyarlı meningokok → Kristal penisilin
    • Pnömokokal menenjitte → Deksametazon (LP’den önce veya aynı anda)

Viral Menenjit

  • Çoğu enteroviral → Destek tedavisi (analjezik, sıvı, istirahat)
  • HSV / VZV şüphesi varsa → IV Asiklovir
  • HIV ilişkili viral menenjit → ART düzenlenir.

Tüberküloz Menenjiti

  • Yoğun, uzun süreli çoklu ilaç tedavisi:
    • İlk 2 ay: İzoniyazid + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol
    • Sonra en az 7–10 ay: İzoniyazid + Rifampisin
  • YÜKSEK DOZ KORTİKOSTEROİD (Prednizon / Deksametazon) → mortalite ve nörolojik sekel azalır.
  • Tedavi süresi toplam 9–12 ay (klasik akciğer TB’den daha uzun).

Fungal (Kriptokok Menenjiti)

  • İndüksiyon:
    • Amfoterisin B + Flusitozin (2 hafta kadar)
  • Konsolidasyon:
    • Yüksek doz Flukonazol (8 hafta civarı)
  • İdame:
    • Düşük doz flukonazol, CD4 toparlayana kadar (HIV’de yıllarca sürebilir).
  • BOS basıncı çok yüksek → tekrarlayan LP veya lomber drenaj.

Komplikasyonlar

KomplikasyonBakteriyelViralTüberkülozFungal
HidrosefaliVar (özellikle infantil)NadirÇok sıkSık
NöbetSıkOrtaSıkSık
Kranial sinir felçleriOrtaNadirÇok sık (III, VI, VII)Sık
Duyma kaybıÖzellikle pnömokokalÇok nadirOlabilirOlabilir
Kognitif bozuklukOrtaGenelde iyi prognozSık sekelliSık (HIV’de)
Mortalitenin en yüksek olduğu*** Pnömokokal menenjitDüşükYüksekYüksek (HIV)

Klinik İpuçları

Çok akut başlangıç + yüksek ateş + ense sertliği + BOS’ta nötrofil & düşük glukoz → Bakteriyel

ÜSYE sonrası subakut baş ağrısı + BOS berrak, lenfosit baskın, glukoz normal → Viral

Kilo kaybı + gece terlemesi + haftalardır devam eden baş ağrısı + bazal kranial sinir defisitleri + BOS’ta yüksek protein, düşük glukoz, lenfosit → Tüberküloz menenjiti

HIV(+) + baş ağrısı, çift görme, çok yüksek BOS basıncı, kriptokok antijeni pozitif → Kriptokok menenjiti

SPOT CÜMLELERİ

  1. Bakteriyel menenjit BOS glukozu düşüktür, protein ve laktat çok yükselmiştir, hücre nötrofildir.
  2. Viral menenjitte glukoz normal, lenfosit baskındır.
  3. Tüberküloz ve fungal menenjitte glukoz düşüktür ama hücre lenfosittir; tanıda ADA (TB) ve kriptokok antijeni (fungal) yardımcıdır.
  4. Tüberküloz menenjiti bazal meninkslerde yoğun eksudasyon ve hidrosefali yapar; SSS TB’nin en ağır formudur.
  5. Kriptokok menenjiti HIV/AIDS’te en sık menenjit nedenidir.
  6. Pnömokokal menenjit en kötü prognozlu bakteriyel menenjittir; kortikosteroid mortaliteyi azaltır.
  7. Nadir hastalar dışında viral menenjitlerde sekelsiz tam iyileşme beklenir.
  8. Neonatal menenjitte GBS (S. agalactiae) bir numaralı etkendir.
  9. BOS basıncı çok yüksek + kapsüllü maya → Kriptokok; tedavi Amfoterisin B + flusitozin.
  10. Bakteriyel menenjitte antibiyotik başlanması LP’den sonra geciktirilmemelidir; klinik şüphe yüksekse önce antibiyotik de verilebilir.