1. Cerrahi Tedavi (Primer Yaklaşım)
a. Temel prensipler
- Tedavinin temel taşı: Onkolojik cerrahi ile rezeksiyondur.
- Hedef: Negatif cerrahi sınırlar (R0) + yeterli lenf nodu diseksiyonu (≥12).
- Drenaj alanına uygun segmenter rezeksiyon yapılır.
b. Standart cerrahi: Sigmoid kolektomi
| Cerrahi adım | Açıklama |
|---|
| Rezeksiyon sınırları | Sol kolonun distal 1/3’ü + proksimal rektumun 2–5 cm üstü (rekte uzanım yoksa) |
| Lenfatik diseksiyon | İnferior mezenterik arter (IMA) köküne kadar |
| Anastomoz | İniş kolon – rektum arasında (kolorektal anastomoz) |
| Yaklaşım | Açık veya laparoskopik (onkolojik olarak eşdeğer) |
Laparoskopik sigmoid kolektomi, kan kaybı ve postoperatif iyileşme açısından avantajlıdır; NCCN ve ESMO rehberleri tarafından onaylanmıştır.
c. Acil durumlarda
| Klinik tablo | Tedavi yaklaşımı |
|---|
| Obstrüksiyon | Geçici kolostomi (Hartmann prosedürü) veya
Stent ile dekompresyon → sonra elektif rezeksiyon |
| Perforasyon / peritonit | Acil rezeksiyon + kolostomi (çoğunlukla Hartmann) |
| Kanama | Rezeksiyon + anastomoz veya kontrol altında embolizasyon |
2. Adjuvan (Tamamlayıcı) Kemoterapi
a. Evreye göre yaklaşım
| Evre | Adjuvan tedavi | Kullanılan rejim |
|---|
| Evre I (T1–2 N0) | Cerrahi yeterli | — |
| Evre II (T3–4 N0) | Risk faktörü yoksa gözlem
Risk varsa adjuvan kemoterapi | CAPOX veya FOLFOX |
| Evre III (herhangi N+) | Zorunlu adjuvan kemoterapi | FOLFOX / CAPOX |
| Evre IV (metastatik) | Sistemik tedavi ± cerrahi | FOLFOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI ± biyolojik ajan |
b. Yüksek riskli Evre II kriterleri
- T4 tümör
- <12 lenf nodu çıkarılmış olması
- Tümör perforasyonu / obstrüksiyonu
- Vasküler, lenfatik veya perinöral invazyon
- Düşük diferansiasyon (MSI-H hariç)
3. Moleküler Profilleme ve Hedefe Yönelik Tedaviler
| Moleküler özellik | Tedavi seçeneği |
|---|
| RAS wild type (KRAS/NRAS) | Anti-EGFR: Cetuximab, Panitumumab |
| BRAF V600E mutasyonu | Enkorafenib + Cetuximab |
| MSI-H / dMMR | İmmünoterapi: Pembrolizumab, Nivolumab ± Ipilimumab |
| HER2 amplifikasyonu | Trastuzumab + Lapatinib / Pertuzumab |
| NTRK füzyonu | Larotrectinib, Entrectinib |
Sol kolon (sigmoid dahil) tümörlerinde anti-EGFR tedaviler sağ kolona göre belirgin daha yüksek yanıt oranı gösterir.
4. Metastatik Sigmoid Kanserlerde Tedavi
a. Reseptabl metastaz varsa (özellikle karaciğer)
- Neoadjuvan kemoterapi (örneğin FOLFOX)
- Cerrahi rezeksiyon (primer + metastaz)
- Adjuvan kemoterapi
b. Reseptabl değilse
- Sistemik tedavi ile başlanır:
FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI,
± Bevacizumab (anti-VEGF)
± Cetuximab / Panitumumab (RAS WT) - Yanıt alınırsa → Downstaging sonrası cerrahi
5. Takip ve İzlem Protokolü
| Zaman aralığı | Yapılacaklar |
|---|
| 0–2 yıl | 3–6 ayda bir: Anamnez, fizik muayene, CEA |
| 2–5 yıl | 6 ayda bir: BT toraks/abdomen/pelvis |
| Kolonoskopi | Cerrahiden 1 yıl sonra, sonra 3 yılda bir |
| Gerekirse | PET-BT (şüpheli nüks), karaciğer MR (metastaz takibi) |
6. Tedavi Akış Şeması (özet)
Tanı (kolonoskopi + biyopsi)
⬇
Staging (BT, MRI, CEA)
⬇
Cerrahi (Sigmoid kolektomi)
⬇
Patolojik evreleme → Adjuvan karar (II–III)
⬇
Moleküler testler → Hedefe yönelik / immünoterapi uygunluğu
⬇
Takip ve izlem
FOLFOX ve CAPOX Rejimleri (özet tablo)
| Rejim | İçerik | Süre |
|---|
| FOLFOX | 5-FU + Folinik asit + Oksaliplatin | 12 siklus (~6 ay) |
| CAPOX (XELOX) | Kapesitabin + Oksaliplatin | 8 siklus (~6 ay) |