Rektum kanseri tedavisi

yazar

Rektum kanseri, kolorektal kanserlerin yaklaşık %30’unu oluşturur ve tedavi yaklaşımı kolon kanserlerinden belirgin farklıdır.

Bu farkın temel nedeni, rektumun pelvis içinde sabit yerleşimi, sfinkter korunumu gerekliliği ve lokal nüks riskinin yüksekliğidir.

Tanısal Basamaklar

BasamakYöntemAmaç
Endoskopi + biyopsiRektoskopi veya kolonoskopiHistolojik doğrulama
Lokal evrelemePelvik MRI (gold standard)T ve N evresi, CRM (cerrahi sınır) değerlendirmesi
Uzak evrelemeBT toraks-abdomen-pelvisMetastaz varlığı
Moleküler testlerRAS, BRAF, MSI, MMRHedefe yönelik tedavi için

Cerrahi Öncesi Değerlendirme

  • Tümörün alt sınırının anal verge’e uzaklığı çok önemlidir:
    • Üst rektum: 10–15 cm
    • Orta rektum: 5–10 cm
    • Alt rektum: 0–5 cm
  • T3-T4 veya N(+) tümörlerde doğrudan cerrahi yapılmaz → neoadjuvan tedavi gerekir.

Neoadjuvan (Cerrahi Öncesi) Tedavi

Endikasyon

  • Klinik Evre II (T3–4N0) veya Evre III (herhangi N+)
  • CRM pozitifliği riski (MRI’da)

Seçenekler

RejimİçerikNot
Uzun süreli (konvansiyonel) KRT45–50 Gy radyoterapi + eşzamanlı 5-FU veya kapesitabin5-6 hafta
Kısa süreli RT25 Gy (5×5 Gy, 1 hafta) → cerrahi 1 hafta veya 4-6 hafta sonraÖzellikle T3 orta-üst rektum
Total neoadjuvan tedavi (TNT)KRT + ardından sistemik kemoterapi (FOLFOX / CAPOX) → cerrahiGüncel standart eğilim

Avantajları

  • Lokal nüksü azaltır
  • CRM pozitifliğini düşürür
  • Sfinkter koruyucu cerrahi şansını artırır

Cerrahi Tedavi

Standart: Total Mezorektal Eksizyon (TME)

Rektumun lenfatik drenajını içeren mezorektumun bütünsel çıkarılmasıdır.
Günümüzde rektum kanserinde altın standart cerrahi tekniktir.

Tümör lokalizasyonuCerrahi tipAçıklama
Üst rektum (10–15 cm)Anterior rezeksiyon (AR)Sfinkter korunur
Orta rektum (5–10 cm)Düşük anterior rezeksiyon (LAR)Kolorektal veya koloanal anastomoz
Alt rektum (0–5 cm)Abdominoperineal rezeksiyon (APR, Miles)Sfinkter korunamaz → kalıcı kolostomi
Çok düşük, seçilmiş olgulardaİntersfinkterik rezeksiyonParsiyel sfinkter korunabilir

🧩 Laparoskopik TME, açık cerrahi ile onkolojik olarak eşdeğer kabul edilir (COLOR II, ALaCaRT, COREAN çalışmaları).

Adjuvan (Cerrahi Sonrası) Tedavi

EvreTedavi yaklaşımı
Evre I (T1–T2 N0)Cerrahi yeterli (TME sonrası adjuvan gerekmez)
Evre II–III (T3–4 veya N+)Cerrahi sonrası FOLFOX / CAPOX 4–6 ay
Evre IV (metastatik)Sistemik tedavi ± palyatif RT

Eğer neoadjuvan KRT uygulanmışsa → adjuvan kemoterapi (örneğin CAPOX 4 ay) önerilir.

Moleküler ve Hedefe Yönelik Tedaviler

Moleküler ÖzellikTedavi
RAS wild type (KRAS/NRAS)Anti-EGFR (Cetuximab, Panitumumab)
BRAF V600EEnkorafenib + Cetuximab
MSI-H / dMMRPembrolizumab / Nivolumab ± Ipilimumab
HER2+Trastuzumab + Lapatinib / Pertuzumab
NTRK füzyonuLarotrectinib, Entrectinib

Metastatik veya İleri Evre Rektum Kanseri

DurumTedavi yaklaşımı
Resektabl metastaz (özellikle karaciğer)Neoadjuvan kemoterapi → cerrahi (primer + metastaz) → adjuvan
Non-resekta­blSistemik kemoterapi ± hedefe yönelik ajan
Lokal nüks (pelvik)Yeniden cerrahi / intraoperatif RT / palyatif tedavi

Takip (ESMO-NCCN)

SüreTakip sıklığıİçerik
0–2 yıl3–6 ayda birAnamnez, fizik muayene, CEA
2–5 yıl6 ayda birBT toraks-abdomen-pelvis
Kolonoskopi1. yılda, sonra 3 yılda bir
Pelvik MRINeoadjuvan sonrası veya lokal nüks şüphesi varsa

Tedavi Akış Şeması (özet)

Tanı (Biyopsi + MRI)
        ↓
Evreleme (CT / MRI)
        ↓
Evre I → Doğrudan TME
Evre II–III → Neoadjuvan (RT/KT) → TME → Adjuvan KT
Evre IV → Sistemik tedavi ± Cerrahi
        ↓
Takip (CEA + Görüntüleme + Kolonoskopi)

Ek Notlar

Klinik durumTercih edilen yaklaşım
T1, submukozal, düşük riskliLokal eksizyon (transanal endoskopik mikrocerrahi)
T2 veya yüksek riskli T1Radikal TME gerekir
CRM (+) riskiÖnce neoadjuvan KRT
Tam yanıt (MRI + endoskopide)“Watch and wait” (seçilmiş merkezlerde, sık izlemle)
T4a / T4b (komşu organ invazyonu)En bloc multivisceral rezeksiyon