Özofagus cerrahisinde girişimsel yöntemler, klasik açık rezeksiyonların (örneğin transtorasik veya transhiatal özofajektomi) yanı sıra minimal invaziv ve endoskopik yaklaşımları da kapsar. Günümüzde bu girişimler hem benign hem malign hastalıkların tedavisinde önemli rol oynamaktadır.
1. Endoskopik (Non-cerrahi) Girişimler
a. Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR)
- Endikasyon: Yüzeyel özofagus karsinomları (T1a), Barrett displazisi.
- Teknik: Lezyon altına sıvı enjekte edilip mukozal tabaka kaldırılır, ardından rezeksiyon yapılır.
- Avantaj: Submukoza derinine inmeden tam çıkarım sağlar.
- Komplikasyon: Perforasyon, kanama, darlık.
b. Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD)
- Endikasyon: Daha geniş veya blok rezeksiyon gerektiren T1a–T1b yüzeyel karsinomlar.
- Avantaj: En bloc rezeksiyon ve düşük lokal nüks.
- Zorluk: Daha uzun süre ve teknik deneyim gerektirir.
c. Endoskopik Dilatasyon
- Endikasyon: Özofagus darlıkları (peptik, post-cerrahi, radyasyon vb.)
- Yöntem: Balon veya bougie dilatatör ile darlığın genişletilmesi.
- Komplikasyon: Perforasyon, tekrarlayan darlık.
d. Endoskopik Stent Uygulamaları
- Endikasyon: Malign veya benign striktürler, anastomoz kaçağı.
- Türler: Kendiliğinden genişleyen metal (SEMS) veya plastik (SEPS) stentler.
- Amaç: Lümende açıklık sağlamak veya kaçak hattını kapatmak.
e. Endoskopik Ablasyon Teknikleri
- Yöntemler:
- Radyofrekans ablasyon (RFA),
- Argon plazma koagülasyonu (APC),
- Fotodinamik terapi (PDT).
- Endikasyon: Barrett özofagus displazisi, yüzeyel neoplaziler.
- Avantaj: Minimal invaziv; mukozal bütünlüğü koruyabilir.
2. Laparoskopik / Torakoskopik (Minimal İnvaziv) Cerrahi
a. Minimal İnvaziv Özofajektomi (MIE)
- Teknik: Torakoskopik ve laparoskopik kombine yaklaşım.
- Yaklaşımlar:
- Ivor Lewis (torakoabdominal, intratorasik anastomoz),
- McKeown (üç aşamalı, servikal anastomoz),
- Transhiatal (toraks açılmadan).
- Avantaj: Kan kaybı az, postoperatif ağrı ve komplikasyon oranı düşük.
- Komplikasyon: Anastomoz kaçağı, pulmoner komplikasyonlar.
b. Laparoskopik Heller Myotomisi
- Endikasyon: Akalazya.
- Ek işlem: Fundoplikasyon (genellikle Dor veya Toupet).
- Avantaj: Geniş myotomi + reflü önleme.
- Alternatif: POEM (aşağıda).
3. Peroral Endoskopik Myotomi (POEM)
- Endikasyon: Akalazya, spastik özofagus bozuklukları.
- Teknik: Endoskopik submukozal tünel açılarak dairesel kas liflerinin kesilmesi.
- Avantaj: Minimal invaziv, laparoskopiye alternatif.
- Komplikasyon: Post-operatif reflü (yaklaşık %30–40).
4. Anastomoz Kaçağı ve Fistül Girişimleri
- Endoskopik stent yerleştirme.
- Vakum destekli endoskopik terapi (Endo-VAC): Sünger ve negatif basınç sistemiyle kaçağın kapatılması.
- Fibrin yapıştırıcı / klip uygulamaları.
5. Palyatif ve Onkolojik Girişimler
- Endolüminal stent (yutma fonksiyonunun korunması için).
- Lazer / argon plazma koagülasyonu ile tümör debulking.
- Brachyterapi veya endoskopik fotodinamik terapi (PDT).
6. Girişim Seçiminde Kriterler
| Klinik Durum | Tercih Edilen Girişim | Not |
|---|---|---|
| Akalazya | POEM veya Laparoskopik Heller | Reflü riski göz önüne alınmalı |
| Barrett displazisi | EMR + RFA | Kombine yaklaşım tercih edilir |
| Yüzeyel T1a karsinom | EMR / ESD | Patolojik sınırlar belirleyici |
| Malign striktür | SEMS stent | Palyatif amaçlı |
| Anastomoz kaçağı | Stent / Endo-VAC | Klinik stabiliteye göre seçim |
————————————
Özofagus Cerrahisinde Girişimsel Yöntemler – Karşılaştırma Tablosu
| Yöntem | Başlıca Endikasyon(lar) | Temel Teknik | Başarı / Etkinlik | Avantajlar | Sınırlılıklar & Sık Komplikasyonlar | Klinik Not |
|---|---|---|---|---|---|---|
| EMR (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon) | Barrett displazisi, T1a yüzeyel SCC/adenoca (≤2 cm, sınırlı) | Submukozal enjeksiyon sonrası snare ile mukozal rezeksiyon (parça/parça veya “cap band”) | Yüksek küratif rezeksiyon; küçük, sınırlı lezyonlarda nüks düşük | Hızlı, göreceli olarak kolay; patoloji için tam parça | Parçalı rezeksiyonda sınır belirsizliği; kanama, perforasyon, darlık | Barrett’te sıklıkla RFA ile kombine |
| ESD (Endoskopik Submukozal Diseksiyon) | Geniş yüzeyel T1a/T1b (sm1 seçilmiş) lezyonlar; en-bloc gereksinimi | Submukozal tünelle bıçakla en-bloc diseksiyon | En-bloc + R0 oranı EMR’den üstün; lokal nüks çok düşük | Tek parça; ayrıntılı histopatoloji | Zor, uzun; perforasyon/kanama riski ve öğrenme eğrisi | Lenf nodu riski taşıyan T1b sm2+ için cerrahi düşün |
| RFA (Radyofrekans Ablasyon) | Barrett displazisi (LGD/HGD), EMR sonrası rezidü | Endolüminal RFA probuyla kontrollü ablasyon | Yüksek eradikasyon oranı (dizplazi & metaplazi) | Tekrarlanabilir, kontrollü derinlik | Darlık, ağrı; nadiren kanama | Displazide EMR + RFA standart yaklaşım |
| APC / Lazer / PDT (Ablasyon) | Yüzeyel neoplazi, palyatif debulking | Argon plazma, lazer; PDT’de fotosensitizer + ışık | Semptom kontrolünde etkili | Minimal invaziv, tekrar edilebilir | Darlık, fototoksisite (PDT) | Palyasyonda stentle kombine edilebilir |
| Endoskopik Dilatasyon (Balon/Bougie) | Benign striktür (peptik, post-cerrahi, radyasyon), özofajit sonrası darlık | Kademeli balon/bougie ile genişletme | Semptomatik düzelme yüksek; rekürrens sık olabilir | Hızlı, günübirlik | Perforasyon; tekrarlayan darlıkta çok seans | Refrakterde steroid enjeksiyonu/insizyon eklenebilir |
| SEMS/SEPS Stent | Malign disfaji; anastomoz kaçağı/fistül; seçilmiş benign striktür | Kendiliğinden genişleyen metal/plastik stent | Disfajide hızlı rahatlama; kaçakta sızdırmazlık | Hızlı, palyatif etkin | Migrasyon, ağrı, ülser, kanama; darlık | Kaçakta geçici; benignlerde çıkarılabilir kaplı stent tercih |
| Endo-VAC (Endolüminal Vakum Terapisi) | Anastomoz kaçağı, perforasyon, duvar defekti | Sünger + negatif basınç, endolüminal/ekstraluminal yerleşim | Yüksek kapanma oranları | Aktif drenaj, granülasyon | Sık endoskopi değişimi; konfor | Hemodinamik stabil ve drenaj yolu uygun hastada güçlü seçenek |
| Klip/Sütür (OTSC, endosütür) | Küçük kaçak/perforasyon, kanama | Over-the-scope clip / endo-sütür cihazları | Küçük defektlerde başarılı | Hızlı, dokuya zarar az | Büyük/sekonderleşmiş defektte yetersiz | Kaçak yönetiminde stent/Endo-VAC ile algoritmik |
| POEM (Peroral Endoskopik Myotomi) | Akalazya (tip I–III), spastik motilite bozuklukları | Submukozal tünel → alt sfinkter myotomisi | Semptom kontrolü çok yüksek (Heller’e benzer) | Kesiyersiz, hızlı iyileşme | Reflü (%30–40), nadiren perforasyon/kanama | Reflü için PPI; ileri fibroz/megaözofagusta dikkat |
| Laparoskopik Heller Myotomisi (+ Dor/Toupet) | Akalazya | Kardiya myotomisi + parsiyel fundoplikasyon | Uzun dönem başarılı | Reflü profilaksisi güçlü | Cerrahi morbidite; yapışıklık | POEM’e alternatif; genç/GERD riski yükseklerde iyi |
| Minimal İnvaziv Özofajektomi (MIE: Ivor-Lewis / McKeown / Transhiatal) | Resektabl özofagus kanseri; seçilmiş komplike benign | Torakoskopi + laparoskopi ile özofajektomi ve rekonstrüksiyon | Onkolojik eşdeğer, morbidite daha az | Daha az ağrı/kan kaybı, iyileşme hızlı | Anastomoz kaçağı, pulmoner komplikasyon | Merkez deneyimi kritik; neoadjuvanla birlikte standart |
| Endoskopik insizyon (EIT)/Steroid enj. | Refrakter benign striktür | Radial insizyon + triamcinolone enjeksiyonu | Rekürrensi azaltabilir | Dilatasyona ek güç | Perforasyon riski | Uzun segment/komplike striktürde dikkat |
| Brachyterapi (Endolüminal) | Malign disfaji palyasyonu | Endolüminal doz odaklı radyasyon | Uzun süreli disfaji kontrolü | Tekrarlanabilir | Darlık, ülser | Stent/ablasyonla kombine palyatif strateji |
Hızlı Seçim Algoritması (özet)
- Akalazya: İlk seçenek POEM veya Laparoskopik Heller + fundoplikasyon (reflü profili ve hasta tercihine göre).
- Barrett displazisi (HGD/LGD): EMR ile fokal lezyon çıkar, ardından RFA ile eradikasyon.
- Yüzeyel T1a karsinom: ESD (en-bloc/R0 hedefi); uygun değilse EMR ± ablasyon.
- Malign disfaji: SEMS stent (palyatif); seçilmişte brachyterapi/ablasyon eklenebilir.
- Anastomoz kaçağı: Stabil hastada stent veya Endo-VAC; küçük defektte OTSC/sütür.
- Benign striktür: Dilatasyon → rekürren/refrakterse steroid/insizyon ± geçici kaplı stent