Klinik ipucu: Tanısal doğruluk ve tedavi olanağı arasındaki dengeyi kurun. Non-invaziv bir yöntemle (USG → MRCP/EUS → kontrastlı BT/MR) başlamak; terapötik gereksinim varsa ERCP veya PTK’ya geçmek, çoğu senaryoda rasyonel bir yaklaşımdır.
Ana Karşılaştırma Tablosu
| Yöntem | Ne gösterir / Temel prensip | En iyi endikasyonlar | Güçlü yönler | Sınırlılıklar | Kontrendikasyonlar (başlıca) | İyonizan ışın / Kontrast | İnvazivlik & Tedavi | Komplikasyon riski (yaklaşık) | Duyarlılık/Özgüllük (seçilmiş durumlar)* | Notlar & İnce ayrıntılar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| USG | Ses dalgalarıyla hepatobilier sistem & pankreasın temel morfolojisi | İlk değerlendirme; kolestaz; koledok çapı; safra kesesi taşları/çamuru | Hızlı, ucuz, yatak başı; radyasyon yok | Operatör bağımlı; obezite, barsak gazı kısıtlayıcı; distal koledok/pankreas kuyruk zor | Belirgin yok (gebelikte güvenli) | Radyasyon yok; kontrast yok | Non-invaziv, tedavi yok | Minimal (yok sayılabilir) | Safra kesesi taşı saptama S~95%+; koledok taşı S~60–70% | Koledok >6–7 mm genişse ileri görüntüleme düşün; duvar kalınlığı & Murphy USG bulgusu akut kolesistit için değerlidir |
| BT (kontrastlı pankreas protokolü) | İyonizan ışın + IV iyotlu kontrast ile kesitsel anatomi; arteriyel/portal faz | Akut pankreatit şiddeti/nekroz; pankreas kitlesi evreleme; komplikasyon (psödokist, enfekte nekroz) | Yüksek uzaysal çözünürlük; hız; yaygın erişim | Radyasyon; iyot kontrast nefropati/allerji; safra taşını MRCP/EUS kadar iyi göstermez | İyot kontrast allerjisi, ağır KBY, gebelik (radyasyon) | Var (radyasyon); iyodlu kontrast sıklıkla gerekli | Non-invaziv, tedavi yok | Düşük (kontrast reaksiyonu <1–3%) | Pankreas Ca (>2 cm) S~85–95%; nekroz saptama S/Ö yüksek | Pankreas tümörü için çok fazlı protokol (arteriyel+portal); taş için eşik düşükse MRCP/EUS daha iyi |
| MR (kontrastlı üst abdomen) | Manyetik alan + gadolinyum (opsiyonel); doku karakterizasyonu | Kistik/müsinöz lezyonlar (IPMN, MCN), karaciğer metastazları; kontrast kontrendike BT alternatifi | Yumuşak doku kontrastı üstün; radyasyon yok | Süre uzun; hareket/nefes artefaktları; claustrofobi | Şiddetli klaustrofobi; MR uyumsuz implantlar | Radyasyon yok; gadolinyum (opsiyonel; GFR<30’da kaçın) | Non-invaziv, tedavi yok | Çok düşük | Kistik lezyon karakterizasyonunda yüksek doğruluk | Dinamik sekanslar + diffüzyon tümör ayırımında yararlı |
| MRCP | T2-ağırlıklı MR ile safra ve pankreas kanallarını non-invaziv görüntüleme | Koledok taşı; darlık/anjülasyon; pankreatik kanal anatomisi; post-op anatomi (Whipple, RYGB değil) | Taş & darlık için en iyi non-invaziv; radyasyon/kontrast yok; anatomiyi net gösterir | Küçük taş (<3–4 mm) ve çamuru kaçırabilir; hareket artefaktı | MR kontrendikasyonları (üstteki) | Radyasyon yok; kontrast yok | Non-invaziv, tedavi yok | Yok | Koledok taşı S~90–95%, Ö~85–95% | Sekretinli MRCP pankreas kanal varyantları & yan dal IPMN için daha duyarlı |
| EUS | Endoskop uçtaki yüksek frekans prob ile yakın alan USG | Küçük pankreas kitlesi (<2 cm); koledok taşı; submukozal/lenf nodu örnekleme | Yüksek rezolüsyon, <5 mm taş/kitle; EUS-FNA/FNB ile sitoloji | Operatör bağımlı; sedasyon; erişim sınırlı (anatomik değişiklikler) | Ciddi koagülopati (biyopsi için), ağır kardiyopulmoner risk | Radyasyon yok; kontrast yok | Minimal invaziv; tanısal + biyopsi | Düşük–orta (kanama, perforasyon, pankreatit <1%) | Koledok taşı S/Ö >95%; küçük pankreas Ca S~85–95% | ERCP öncesi taş olasılığı orta–yüksek hastada triage için idealdir |
| ERCP | Endoskopla papilla kanülasyonu + floroskopi ile kanal opasifikasyonu | Terapötik: taş çıkarma, sfinkterotomi, stent; malign/benign striktür tedavisi | Tedavi sağlar; doku örnekleme (fırçalama/biopsi); drenaj | İnvaziv, komplikasyon riski; tanısal amaçla artık sınırlı | Pankreatit öyküsü (göreceli), koagülopati, aktif kolanjit (önce drenaj), anatomik bariyerler | Radyasyon var; iyodlu kontrast | İnvaziv; tam terapötik | PEP (post-ERCP pankreatit) ~3–10% (riskli grupta >15%); kanama/perforasyon nadir | Tanısal doğruluk çok yüksek ancak risk nedeniyle terapötik amaçla tercih edilir | NSAID suppozituvar + tel kılavuz + pankreatik stent yüksek riskte PEP’i azaltır |
| PTK/PTC | Perkütan iğne ile intrahepatik safra kanalına giriş + kontrast/kateter | ERCP başarısız/olanaksızsa drenaj; yüksek striktür (hilus, Bismuth II–IV) | Eksternal/İnternal drenaj olanağı; proksimal darlıklarda etkili | İnvaziv; hemobilia, safra kaçağı; hasta konforu düşük | Koagülopati, asit (göreceli), sağ ana safra yolu dilate değilse zor | Radyasyon var; iyodlu kontrast | İnvaziv; terapötik (stent/drenaj) | Orta (kanama, kolanjit, sepsis) | Tanısal doğruluk yüksek; çoğunlukla terapi için | Hilus kolanjiyokarsinomunda stent/drenaj planlaması için kritik |
* Aralıklar merkez/operatöre göre değişir; örnek kılavuz niteliğindedir.
Hızlı Seçim Rehberi (Senaryoya Göre)
- Kolestatik LFT + kolik ağrı, USG’de koledok geniş: → MRCP veya EUS ile doğrula → taş varsa ERCP ile tedavi.
- Akut pankreatit (ilk 48–72 saatte şiddet değerlendirme): → Klinik/Ranson/BISAP; ağır/komplike kuşku → kontrastlı BT.
- Küçük pankreas kitlesi kuşkusu, BT negatif: → EUS ± FNA/FNB → evreleme için BT/MR ekle.
- Hilus düzeyi striktür/kolanjiyokarsinom olasılığı: → MRCP ile haritalama → PTK ile drenaj/stent (ERCP çoğu kez zor/kontrendike).
- Post‑operatif anatomide (Whipple, Roux‑en‑Y): → MRCP ve/veya EUS; endoskopik erişim kısıtlıysa PTK.
Hazırlık – Pratik Notlar
- USG: 6–8 saat açlık gazı azaltır; safra kesesi doluluğu artar.
- BT (pankreas protokolü): Kreatinin/eGFR kontrolü; iyot kontrast allerjisinde premedikasyon.
- MR/MRCP: GFR<30’da gadolinyumdan kaçın; MR-uyumlu implant sorgulanmalı; MRCP’de açlık, sıvı kısıtlama artefaktı azaltır.
- EUS/ERCP: Sedasyon/antikoagülan yönetimi; yüksek PEP riskinde NSAID suppozituvar (diklofenak/İndometazin) + tel kılavuz stratejisi.
- PTK: Koagülasyon düzeltilmeli; antibiyotik profilaksisi; asit varsa drenaj planlaması.
Kısa Özet
- En iyi non‑invaziv kanal haritalama: MRCP
- Taş/küçük kitle için en duyarlı: EUS
- Ağır pankreatit/evreleme: Kontrastlı BT
- Tedavi: ERCP (distal/orta KOAH yolu ve pankreatik kanal), PTK (proksimal/hilus veya ERCP başarısızlığı)