İnguinal hernilere yönelik yapılan ameliyatlar, genel cerrahi kliniklerinde sık yapılan cerrahi girişimlerdendir. Laparoskopik veya açık olarak cerrahisi yapılabilen inguinal herni tamirlerinde, inguinal kanal eksplorasyonu neticesinde spermatik kord ve round ligamanında lipom ve/veya lipomatöz yapılara sıklıkla rastlanmaktadır. Spermatik kord içindeki internal kremasterik fasya içindeki yağ dokusuna literatürde; kord lipomu, spermatik kord lipomu veya inguinal kord lipomu denilmekte iken round ligamanı yapısında bulunan yağ dokusuna ise round ligamenti lipomu veya kord lipomu denilmektedir. Kanseröz özellikte olmayan lipomlar çoğunlukla soliter, yavaş büyüyen, yumuşak ve ağrısız lezyonlar olup makroskobik olarak iyi sınırlı, ince kapsüllü, lobüle lezyonlardır
Klinikte sıklıkla birbirinin yerine kullanılabilen lipomatozisden farkı; lipomlar kapsüllüyken lipomatoziste matür yağ dokusunun diffüz proliferasyonu ve çevre dokulara infiltrasyonu dikkati çekmektedir. Lipomlarda çok nadir olmakla birlikte liposarkomatöz dejenerasyon gösterilmiş olup iyi diferansiye liposarkomların lipomlar ile ayırıcı tanısı yapmak bazen zor olabilmektedir
Basit lipomlar en sık görülen yumuşak doku tümörleri olup diğer lipomatöz tümörler ile birlikte vücudun herhangi bir yerindeki mezenkimal kaynaktan köken alabilirler. Spermatik kord ve round ligamanının da en sık görülen tümörü lipomlar olup etiyolojisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Lipomlar sıklıkla 40 ve 50’li yaşlarda ve sıklıkla sol inguinal kanalda gözlenirken çocukluk çağında da nadir de olsa görülebilmektedir.
Genellikle asemptomatik olan bu benign tümörler inguinal herni tamiri için yapılan ameliyatlar esnasında insidental olarak gözlenmekte olup ameliyat hedefinde herni tamiri olduğundan bu yapılara yaklaşım konusu henüz netlik kazanmamıştır.
Genel cerrahi pratiğinde sıkça karşılaşılan ve cerrahisi sık yapılan inguinal hernilerin başarılı tedavisi için bu bölgenin embriyolojisinin, patolojisinin, anatomisinin, fizyolojisi ve patofizyolojisinin iyi bilinmesi gereklidir
İnguinal herni tamirinde; inguinal kanalın açılarak eksplore edilmesi şart olup erkeklerde spermatik kord, bayanlarda ise round ligamanı temel yapıdır. Spermatik kord erkek üreme sisteminin önemli bir parçası olup karın ile testisler arasında uzanmakta olup içeriğinde; duktus deferens, üç arter [(spermatica interna) (testiküler), duktus deferens, spermatika eksterna (kremasterik)], üç sinir (genitofemoralisin genital dalı, ilioinguinalis, hipogastrik pleksusun sempatik dalı), üç fasya tabakası (eksternal spermatik, kremasterik, internal spermatik) ve bir adet venöz pleksus (pleksus pampiniformis) bulunmaktadır
Kadında ise; uterusun round ligamanı (Ligamentum teres uteri), genitofemoral ve ilioinguinal sinir ile kremasterik damarlar bulunmaktadır
Ayrıca inguinal kanalda fizyolojik olarak yağ hücreleri bulunmakta olup spermatik kord ve round ligamentinin selim lipomatöz tümörlerinin, ekstraperitoneal yağ doku herniasyonu ya da kordlarda bulunan yağ lobüllerinden köken aldığına inanılmaktadır. İnguinal kanal içi ve dış ağzı etrafında yeralan tümörlerin çoğunluğu mezenkimal orjinli olup intraskrotal bölgeden ve/veya spermatik kord ile round ligamanından kaynaklanabilmektedir. İnguinal kanal içinde çeşitli benign ve malign özellikte kitleler görülebilmekte olup; rabdomyosarkom, liposarkom, leiomyosarkom, epididimal adenokarsinom, malign mezotelyom, burkitt lenfoma, malign fibröz histiyositom ve desmoplastik tümörler malign tümörler olarak gözlenebilirken; lipom, fibrolipoma, leiomyom, dermoid kist, kistadenom, adenomatoid tümörler, lenfanjiom, hemanjiyom, nörofibroma, anjiyomiksom, anjiyofibroblastom, anjiomyolipoma, anjiofibrolipoma, papiller mezotelyoma ve schwannom gibi benign tümöral yapılar görülebilmektedir
Ayrıca inguinal kanalda rabdomyosarkom, sarkom, prostat kanseri, wilms tümörü, karsinoid tümör, melanom ve pankreatik kanserlerin metastazlarına da rastlanabilir
Bu bölgedeki tümörlerin %30’u malign karakterde olup bunların yaklaşık olarak %90’ı sarkomlardan oluşmaktadır
İnguinal kanal içinde kitle oluşturan yapıların ayırıcı tanısında; bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme yardımcı olabilmektedir
Spermatik kord tümörleri ilk defa 1845 yılında Lesauvage tarafından rapor edilmiş ve tanımlanmış olmakla birlikte spermatik kord lipomu ile ilgili literatürde 1950’li yıllardan itibaren vaka sunumu şeklinde yazılar mevcuttur
Spermatik kordan kaynaklanan tümörlerde, ameliyat öncesi selim veya malign tümör ayırımı tam olarak yapılamadığından kesin tanı ancak histopatolojik olarak ortaya konulmaktadır (26,27). Spermatik kord kaynaklı sarkomatöz tümörler oldukça nadir olarak görülmekte olup sıklıkla inguinal herni ya da kord lipomları ile karıştırılmaktadır (28-30). Spermatik kord lipomları genelde küçük kitleler şeklinde görülürken sarkomatöz tümörler büyük kitle oluşturma eğilimindedirler
Ayrıca, inguinal herni operasyonu sırasında hastaların %0.1’inden azında insidental liposarkomların bulunabildiği bildirilmiştir
Bu nedenle palpabl inguinal kitlelerin ayırıcı tanılarında sarkomatöz tümörler daima göz önünde bulundurulmalıdırlar
Buna rağmen, ufak volümlerdeki lipomlar genellikle malignite riski taşımazlar
Spermatik kord ve round ligamentinin primer lipomu en sık erkeklerde ve indirekt inguinal hernilerde gözlenmekte olup literatürde %21-72.5 arasında oranlarda insidansa sahiptir
Ayrıca lipom bulunan hastaların %95.2’si erkek idi. İnguinal kanal lipomlarına yönelik yapılan erkek kadavralardaki otopsi çalışmalarında, inguinal bölge disseksiyonlarının %75’inde iç inguinal ağız boyunca preperitoneal yağ dokusu ile devam eden lipomatöz kitle gözlenmiş olup bu kitlelerin %50’si 4 cm’den uzun olup tüm dokuların histolojik incelenmesi matür yağ dokusu ile uyumlu bulunmuştur (39). Lipomatöz kitle büyüklüğünün, yaş ve vücut kitle indexi ile ilgilisi olmadığı ancak sağ ve sol taraf inguinal bölgelerdeki kitle büyüklüğündeki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlenmiştir
Spermatik kord ve round ligamenti lipomları; yerleşim yerleri ve fiziki büyüklükleri, bası etkisi ve kozmetik nedenler gibi sağlık proplemlerine neden olabilmektedir Retroperitoneal yağ dokusundan kaynaklan lipomlar, iç inguinal kanal hizasında lateral ve/veya inferiora uzanım göstererek dış inguinal ağız hizasında inguinal herni bulgularına neden olabilir
Ayrıca bu yapısal oluşumun cerrahi esnasında nadir de olsa indirekt inguinal herni olabileceği göz önünde bulundurularak cerrahi disseksiyon esnasında dikkatli olunmalıdır. Preperitonal yağ dokusundan kanlanan lipomların, nüks gelişiminin önlenmesi amacıyla total olarak yüksek seviyeli eksizyonu önerilmektedir
Direkt herni onarımı sırasında indirekt nüksü önlemek için kord explore edilmeli ve indirekt herni kesesi ya da periton protrüzyonu araştırılmalıdır. Laparoskopik inguinal herni onarımı ameliyatlarında spermatik kord lipomunun tanısı ve eksizyonu daha güç olup daha fazla önem arzeder
Bu çalışmada, teknik yetersizlikler nedeniyle laparoskopik cerrahi uygulanmamış olup bütün operasyonlarda açık cerrahi ile herni tamiri yapılmıştır. Genç, fertil, erkek hastalarda spermatik kord lipomu eksizyonu sırasında oluşabilecek duktus deferens ve/ veya vasküler yaralanmalar, testiküler komplikasyonlar ve buna bağlı oluşabilecek infertilite riski açısından önemli olmaktadır
Bu nedenle yapılan cerrahi eksizyonda minimal travmatik etki oluşturulmalıdır