SAVAŞ CERRAHİSİ – CEP EL KİTABI ÖZETİ

1) Savaş durumunda cerrahinin özellikleri

• Öncelik: Hayatı kurtar → fonksiyon koru → kozmetiği ertele.
• DCS/DCR: ≤60 dk cerrahi (kanama/contaminasyon kontrolü) → ICU reanimasyon → geç onarım.
• Altın saat, MASCAL triyajı, kaynak kısıtı (kan, görüntüleme, personel).
• Sahaya uygun teknik: dış fiksatör, geçici şant, geçici karın kapama (Bogotá/VAC).

2) Uygulanabilir Uluslararası İnsancıl Hukuk

• Hasta/yaralı, sağlık personeli, tesis ve taşıtlar korunur.
• Kırmızı hilal/haç işaretleri; saldırı dışı.
• Silah seçiminde ayrım, orantı, gereksiz acı çektirmeme ilkeleri.

3) Silahlı çatışmalardaki yaralanma mekanizması

• Penetran: mermi/şarapnel; kavitasyon, geçici boşluk.
• Blast: birincil (barotravma), ikincil (parça), üçüncül (fırlama), dördüncül (ısı/duman).
• Küt travma: göçük, araç içi. Mekanizma tedaviyi yönlendirir.

4) Yara skorlama/sınıflandırma

• Gustilo–Anderson (açık kırıklar), Mangled Extremity Severity Score (MESS), AIS/ISS, Red/Yellow/Green/Black triyaj.
• Skorlar amputasyon, sevk ve operasyon önceliğini destekler.

5) Savaş mağdurlarının epidemiyolojisi

• En sık ekstremite (%50+), ardından toraks/abdomin.
• Genç erkek ağırlıklı, ancak sivil/popülasyon etkilenmesi sahaya bağlı.

6) Yaralı bakım zinciri

• Care under fire → Tactical field care → Evacuation.
• CCP → Role 1 → Role 2 (DCS) → Role 3 → Role 4.

7) Silahlı çatışmada ilk yardım

• MARCH: Massive hemorrhage (turnike/packing) → Airway (NPA/entübasyon) → Respiration (iğne dekompresyon/tüp toraks) → Circulation (kan ürünü, TXA) → Hypothermia/Head.
• TXA: ilk 3 saatte 1 g + 1 g/8 sa.

8) Hastane acil servis bakımı

• Triage hattı, FAST, kan örnekleri, TXA, ısıtma.
• Massive transfusion protocol (1:1:1), kalsiyum, fibrinojen.
• Acil endikasyon: peritonit/instabilite/penetran torakoabdominal.

9) Kitle yaralanmalarında hastane triyajı

• Kırmızı: 10 dk’da müdahale; Sarı: geciktirilebilir; Yeşil: ayaktan; Siyah: expectant.
• Cerrahi masaları renk kodla, kan/ekip akışını basitleştir.

10) Savaş yaralanmalarının cerrahi tedavisi

• Debridman geniş, gecikmiş primer kapama; primer sıkı kapamadan kaçın.
• Kontaminasyon kontrolü, fasciotomi eşiği düşük.

11) Gecikmiş primer kapama & deri greftlemesi

• D+3–5 gün temiz yara → DPC.
• Geniş kayıp → split-thickness greft, VAC ile yatak hazırlığı.

12) İhmal/yanlış tedavi edilmiş yaralar

• Geç debridman, enfeksiyon kontrolü, ardından rekonstrüksiyon; osteomiyelit ve nekrotizan enfeksiyona uyanık ol.

13) Savaş yaralarında enfeksiyonlar

• Polimikrobiyal, çevresel Gram–/sporlar; erken antibiyotik: açık kırıkta cefazolin ± aminoglikozid, ağır kontaminasyonda pip/tazo.
• Debridman tekrarları planla; tetanus profilaksisi.

14) Vücutta kalan mermiler/parçalar

• Steril, asemptomatik ve derin ise çoğu zaman çıkarılmaz.
• Eklemi, damar siniri, BOS yolunu tehdit ediyorsa çıkar.

15) Yanık yaralanmaları

• Parkland: 4 ml × kg × %TBSA (ilk 8 saatte yarısı).
• Hava yolu: yüz/kapalı alan yanığı → erken entübasyon.
• Escharotomi/fasciotomi endikasyona göre.

16) Lokal soğuk yaralanmaları

• Hızlı yeniden ısıtma (37–39°C su), sürtme yok; ıslak-sıkı ayakkabıdan kaçın; trombozu değerlendir.

17) Anestezi & analjezi

• Ketamin merkezli (hemodinamik stabil), opioid tasarruflu.
• Bölgesel anestezi (ultrasonla), HMEF/HEPA filtre.

18) DCS ve ölüm üçgeni

• Hipotermi–asidoz–koagülopatiyi kır: ısıtılmış kan/sıvı, tamponaj, kısa cerrahi.

19) Blast fenomeni

• Birincil: akciğer-kulak-barotravma; ikincil: şarapnel; üçüncül: fırlama; dördüncül: yanık/duman.
• E-FAST + akciğer koruyucu ventilasyon.

20) Patlamalar ve birincil patlama yaralanmaları

• Pulmoner kontüzyon/PNX, barsak perforasyonu; göz/ kulak muayenesi zorunlu.

21) Anti-tank mayınları

• Yüksek enerji, proximal ampütasyonlar; dış fiksatör, fasciotomi, DCS.

22) Antipersonel mayınlar

• Çoklu distal parçalanma, kontaminasyon yüksek; geniş debridman, geç kapama.

23) Kemik & eklem yaralanmaları

• Açık kırık: erken antibiyotik + debridman + external fix.
• İç fiksasyon genelde ileri evre/temiz sahada.

24) Amputasyonlar & dezartikülasyonlar

• Guillotine amputasyon (kontaminasyon yüksek), revizyon sonra.
• Fasciotomi ve hemostaz öncelik.

25) Damar yaralanmaları

• Geçici şant (perfusion salvage), ligasyon seçeneği venöz/uzuv önemsizse.
• Definitif greft geç.

26) Periferik sinir yaralanmaları

• Kesin onarım steril şartlarda, işaretleme ve geç onarım çoğu durumda daha güvenli.
• Splint + fizik tedavi.

27) Kranyo-serebral yaralar

• Hava yolu, hipotansiyondan kaçın, hipoksi yok.
• Dekompresyon kraniektomi endikasyon dâhilinde; antibiyotik + antiepileptik profilaksi.

28) Maksillofasiyal yaralanmalar

• Airway first (krikotiroidotomi/trakeostomi eşiği düşük).
• Kanama kontrolü, geç ORIF.

29) Kulak yaralanmaları

• Timpanik membran rüptürü sık; işitme testi sonra. Barotravma yönetimi, antibiyotik gerekmez çoğu.

30) Göz yaralanmaları

• Koruyucu kalkan, bası yok; IV geniş spektrum; acil sevk.
• Yabancı cisim → manyetik olmayan ise dikkatle; asıl amaç gözü kapamak ve sevk.

31) Boyun yaralanmaları

• Zone I–II–III yaklaşımı; hava yolu ve kanama kontrolü.
• Sert servikal immobilizasyon.

32) Torasik yaralanmalar

• Tüp toraks altın standart; massive hemothorax → torakotomi.
• Açık göğüs → üç tarafı kapalı sargı + tüp.

33) Karın yaralanmaları

• FAST; instabil/penetran → laparotomi (DCS).
• Kontaminasyon kontrolü, diversiyon, geç anastomoz.

34) Ürogenital sistem yaralanmaları

• Üretra testi (RUG) şüphesi → foley yok; suprapubik.
• Testis/penil yaralanmada erken cerrahi onarım.

35) Ototransfüzyon

• Hemotoraks/hemoperitoneumdan hücresel geri kazanım; filtreleme/aspirasyon protokolüyle.

36) Gebelerde savaş yaralanmaları

• İki hasta yaklaşımı; sol yan tilt, Rho(D) immün globulin, fetal değerlendirme; radyoloji koruyucu.

37) Kolumna vertebralis & spinal kord

• Tüm travmada immobilizasyon; nörolojik değerlendirme, dekompresyon rol 3’te.

38) Hastane yönetimi & hasta bakımı

• MASCAL planı, komuta-kontrol, kan programı, ameliyathane rotasyonu, enfeksiyon kontrolü (antibiyotik stewardship), dönüşümlü ekip.
• Dokümantasyon/izlenebilirlik, psikolojik destek, rehabilitasyon erken başlar.

Hızlı Kontrol Listeleri

• MARCH uygulanıyor mu?
• TXA verildi mi (≤3 saat)?
• Kan 1:1:1 çağrıldı mı, Ca++ replase edildi mi?
• Isıtma aktif mi?
• DCS hedef <60 dk ayarlandı mı?
• Packing sayısı kaydedildi mi?
• Dekontaminasyon (KBRN) yapıldı mı?
• Sevk planı (Role 2→3→4) hazır mı?