Kompakt, pratiktir ve saha/role-2 → role-3 şartlarında uygulanabilir. Hayat kurtaran prensipler önceliklidir: Airway → Breathing → Circulation → Damage Control → Evacuation. Her bölüm kısa, uygulanabilir ve karar desteği amaçlıdır.
Hızlı Özet — Temel İlkeler
- Öncelik: Hayatı kurtar (airway, masif kanama, tıbbi arrest).
- Hasar Kontrol Felsefesi (DCS): 1) Hızlı cerrahi (kanama/contaminasyon kontrolü) 2) Reanimasyon (fizyolojik düzeltme) 3) Kesin onarım.
- Taktik Zincir: Care under fire → Tactical field care → CASEVAC/MEDEVAC → Role 2 (saha cerrahi) → Role 3 (mobil hastane) → Role 4 (definitif merkez).
- Altın Saat: İlk müdahale hayati; taşımada zaman optimizasyonu.
- MASCAL: Kaynaklar sınırlı; triaj maksimum fayda prensibine göre.
Sahada Triyaj ve İlk Bakım (MARCH / CABCDE uyarlaması)
MARCH: Massive hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Hypothermia/Head injury.
- M — Massiv kanama kontrolü: Tourniquet (4–6 cm genişlik), hemostatik bandaj, direkt bası, packing.
- A — Airway: Açık hava yolu; bilinç yoksa lateral pozisyon/şok pozisyonu; tehlike varsa hızlı entübasyon/trakeostomi.
- R — Respiration: Tüp toraks gerekirse (pnömotoraks/hemotoraks), stab pneumo için iğne.
- C — Circulation: IV/IO erişim, kan ürünü (taze tam kan veya balanced transfusion 1:1:1) resüsitasyon; permissive hypotension ilkesi kanama kontrolü öncesi.
- H — Hypothermia / Head injury: Isıtma önlemleri, hızlı nöro değerlendirme, pupil, GKS.
- Disability / Exposure: Tam vücut kontrolü, saklanan yaralanmalar.
- Evacuation planı hemen belirlenir.
Damage Control Surgery — Evreler (El kitabı özeti)
Evre I — Acil Cerrahi (Damage Control Operation)
- Süre hedefi: <60 dakika.
- Yapılacaklar: Kanama kontrolü (packing/ligasyon), geçici vasküler şant, kontaminasyon kontrolü (bağırsak stapler/klamp), drenaj, geçici karın kapatma (Bogotá bag/VAC).
- Minimal medya/cihaz; hızlı karar.
Evre II — Reanimasyon / ICU
- Hedef: Hipotermi, asidoz, koagülopati düzeltme.
- Uygulama: Isıtılmış kan/IV, plazma, trombosit, fibrinojen; kalsiyum replasmanı; ventilasyon; metabolik izlem.
- Süre: genellikle 24–48 saat.
Evre III — Definitif Cerrahi
- Hasta stabil: packing çıkarılır, anastomoz, vasküler greft, internal fiksasyon, rekonstrüksiyon yapılır.
Branş Bazlı Bölümler (Kısa Protokoller)
Her başlık: rol ve acil karar algoritması.
Genel Cerrahi
- İndikasyon: Peritonit, hemoperitoneum, evisserasyon, diafragmatik penetrasyon.
- Hızlı yaklaşım: FAST → pozitif → laparotomi. Packing + temporary abdominal closure. Kolon perforasyonu: stapled diversion vs dışa ostomi (definitif onarım ertelenir).
Ortopedi & Travma
- Açık kırık: Acil debridman + external fixator. Tetanus profilaksisi. Antibiyotik (cefazolin ± gentamisin) ve tetanus.
- Ampütasyon: Canlılık yoksa guillotine amputasyon; damar ligasyonu, hemostaz, planlanan revizyon.
- Kompartman sendromu: Fasciotomy acil.
Plastik Rekonstrüktif
- İlk hedef: Hayatta kalmaya yönelik örtü.
- Erken: Vaskülerized flap yerine gore-cover/skin graft veya vacuum assisted closure. Definitif mikrocerrahi role 3/4’te.
Göğüs Cerrahisi
- Tüp toraks: pnömotoraks/hemotoraks. Büyük hemotoraks >1500 mL ilk tapta girişim.
- Açık plevra yaralanması: Acil kapama + tube.
Kalp & Damar Cerrahisi
- Femoral arter yırtığı: Proximal kontrol + distal şant (temporary shunt). Definitif onarım role3.
- Aort/transek: Endovascular mümkünse bridge; otherwise damage control suture + transfer.
Beyin & Omurga Cerrahisi
- Kafa içi basınç artışı: Akut dekompresyon (craniectomy) life-saving. Mümkünse nöromonitör.
- Spinal instabilite: Stabilizasyon ve nöro-dekompresyon role3.
El Cerrahisi
- Replantasyon kriterleri: İzole parmak amputasyonu, uygun iskemi zamanı, konservatif onarım ise role3.
- Doku transferleri: İlk debridman, sonrası plan.
Ağız-Yüz-Çene Cerrahisi
- Hava yolu: Maksillofasiyal travmalarda hızlı ENT/craniofacial karar; zor hava yolu için trakeostomi.
- Mandibula kırığı: Stabilizasyon, hemostaz, gecikmiş ORIF.
Acil Tıp & KBRN
- Triyaj, dekontaminasyon yönlendirmesi, antidot uygulamaları, izolasyon politikası.
Radyoloji
- Saha: Portable US (FAST), portatif X-ray; role3: CT. Endovasküler girişimler mümkünse role3.
KBRN — Cerrahi Koruma & Dekontaminasyon (Kısa Protokol)
- Bölgeler: Hot / Warm / Cold.
- PPE: A (tam gaz geçirmez + SCBA), B (sıvı geçirmez + SCBA), C (sıçrama elbisesi + filtre respiratör), D (cerrahi önlük + maske).
- Dekontaminasyon adımları (Warm Zone): Giysi çıkarma → kuru ped/RSDL → ılık su + sabun top-to-toe (temiz→kirli) → göz lavage ≥15 dk → tekrar ölçüm → transfer. Isıtma önemlidir.
- Ameliyathane: Sadece dekontamine hasta; eğer acil ve dekontaminasyon mümkün değilse izole OR + anteroom + HEPA/negatif basınç + Seviye C ekipman + minimal ekipman + DCS.
Damage Control Resuscitation (DCR) — Temel İlkeler
- Massive hemorrhage protocol (MHP): Kan ürünleri balanced 1:1:1 (PRBC:FFP:Platelet) veya taze tam kan.
- Permissive hypotension: Definitif hemostaz sağlanana kadar hedef MAP düşük tutulur (örn. 65 mmHg altında değil). (Sepsis / kafa travması varlığı farklılaştırır.)
- Traneksamik asit (TXA): Yaralanmadan sonra ilk 3 saat içinde (1 g IV yükleme + 1 g saatlik infüzyon).
- Calcium repletion: Kan transfüzyonlarında hipokalsemi düzelt.
- Fibrinogen: Hızlı düşüş varsa fibrinojen konsantresi veya cryo.
Operasyonel Check-List (Saha versiyonu)
- Hava yolu güven (entübasyon/trakeostomi hazır).
- Tourniquet / hemostaz uygulandı mı?
- IV/IO x2 erişim + kan ürünü istenmiş mi?
- FAST/port-US yapıldı mı?
- Eğer laparotomi -> hedef < 60 dk, packing hazır mı?
- Karın geçici kapatma materyali var mı?
- İlaçlar: TXA, antibiyotik (cefazolin +/- gent), tetanus, antidot kitleri hazır mı?
- Evacuation plan yapılmış mı? Hedef Role? Zaman?
- KBRN şüphesi var mı? Dekontaminasyon yapıldı mı? PPE uygun mu?
- Doku örnekleri/kan örnekleri etiketlendi mi? (enfeksiyon izleme).
Saha İlaç ve Doz Özetleri (Hızlı)
- TXA: 1 g IV yükleme, ardından 1 g infüzyon (1 saat) — ≤3 saat içinde.
- Atropin/Pralidoksim (sinir ajanı): ajan protokolüne göre autoinjector; atropin 2 mg IV/IM tekrarlanabilir, oksim 30 mg IV (ajana göre).
- Antibiyotik (açık kırık ilk doz): Cefazolin 2 g IV + Gentamisin 5–7 mg/kg IV (açık, ciddi kontaminasyon).
- Tetanus immünizasyon: İmmün olmayan: Ig + aşı düşün.
- Hidroksikobalamin (siyanür): ajan protokole göre.
- Analjezi/SEDASYON: Ketamin 0.5–1 mg/kg IV (stabil sedasyon + analjezi), fentanyl dikkatle.
- Kortikosteroid: Spinal şok veya adrenal yetmezlik şüphesinde endikasyon.
(Bu kısım hızlı referans; yerel protokollerle uyum sağlayın.)
Kanama Kontrol Araçları & Teknikler
- Tourniquet: Uzak ekstremite kanamalarında (uzun süreli uygulamayla ilgili kurallar).
- Hemostatik bandaj: Cerrahi packing yoksa saha hemostazı.
- Sütür/ligasyon: Vasküler ligasyon; major arterlerde shunt tercih edilebilir.
- Endovasküler: Role3’de mümkünse tampon, balon, stentgraft.
- Topikal ajanlar: Gelfoam, thrombin, oxidized cellulose.
Hava Yolu & Anestezi Saha Protokolü
- Rapid Sequence Intubation (RSI) tercih; minimal mask-ventilation (aspiration/aerosol risk).
- HMEF filtre entübasyon devresine mutlaka.
- Ketamin hemodinamik stabiliteyi korumada güvenli tercihtir.
- Ventilasyon hedefleri: Kafa içi travma yoksa normoventilasyon; kafa travmalı hastada PaCO2 hedef 35 mmHg civarı (kısa süreli hiperventilasyon kabul edilebilir).
- Sahada anestezi: Minimal ekip, entübasyon ikinci ekip tarafından yapılmalı, kişisel koruma unutulmamalı.
Post-Op İdare & Evakuasyon
- Transfer planı ameliyat öncesi belirlenmeli.
- Isı korunması (ısıtmalı yataklar, battaniye).
- Kan ürünleri takibi (Hgb, INR, fibrinojen, kalsiyum).
- Yeniden cerrahi zamanı genellikle 24–48 saat.
- Pansitopeni, sepsis, ARDS gibi komplikasyonlar için erken müdahale.
Eğitim, Simülasyon ve Psikososyal Hazırlık
- Saha ekipleri düzenli DCS ve KBRN tatbikatları yapmalıdır.
- MASCAL simülasyonları ile triage/evak kararları pratiğe sokulmalı.
- Operasyon sonrası ekip psikososyal destek verilmelidir.
Hızlı Algoritmalar (1-sayfa baskı için)
- Masif kanama → tourniquet + hemostatik dressing → IV/IO x2 → TXA → MHP çağrısı → FAST
- Abdominal penetran → FAST pozitif → laparotomi (DCS)
- Açık kırık → Debridman + external fix + antibiyotik + tetanus
- Kafa travması + GKS <9 → erken kraniektomi/ICP control (neuro cerrahi öncelik)
- KBRN şüphesi → PPE uygunluğunu sağla → dekontaminasyon → izolasyon/antidot uygula
Ekler — Pratik Tablo ve Kontroller
- Tourniquet zaman takibi: uygulama zamanı yazılır; >2 saat ise ampütasyon riski artar — fakat hayat kurtarma önceliklidir.
- Transfüzyon hedefleri: Hgb 7–9 g/dL stabil olmayan travmalılarda; aktif kanama varsa klinik karar.
- Packing notu: Packing materyal sayısı kayıt edilir; unutulan packing mortalite nedeni olur.
- Karın kapatma: Bogotá bag veya VAC; IAP/ACS riskine dikkat.
Son Notlar ve Kaynakça Önerisi
- Bu bilgiler saha uygulamasına yönelik özettir; her karar yerel kurallar, malzeme ve uzmanlık doğrultusunda uyarlanmalı.
- Eğitim önerisi: ATLS + TCCC + DCR kursları, KBRN özel tatbikatları, simülasyon.