Relative Afferent Pupillary Defect – RAPD / Marcus Gunn pupil

A relative afferent pupillary defect (RAPD), also known as a Marcus Gunn pupil (after Robert Marcus Gunn), is a medical sign observed during the swinging-flashlight test whereupon the patient’s pupils excessively dilate when a bright light is swung from the unaffected eye to the affected eye. The affected eye still senses the light and produces pupillary sphincter constriction to some degree, albeit reduced.

Depending on severity, different symptoms may appear during the swinging flash light test:

Mild RAPD initially presents as a weak pupil constriction, after which dilation occurs.

When RAPD is moderate, pupil size initially remains same, after which it dilates.

When RAPD is severe, the pupil dilates quickly.

Cause

The most common cause of Marcus Gunn pupil is a lesion of the optic nerve (between the retina and the optic chiasm) due to glaucoma, a severe retinal disease, or due to multiple sclerosis. It is named after Scottish ophthalmologist Robert Marcus Gunn. A second common cause of Marcus Gunn pupil is a contralateral optic tract lesion, due to the different contributions of the intact nasal and temporal hemifields.

Diagnosis

The Marcus Gunn pupil is a relative afferent pupillary defect indicating a decreased pupillary response to light in the affected eye

In the swinging flashlight test, a light is alternately shone into the left and right eyes. A normal response would be equal constriction of both pupils, regardless of which eye the light is directed at. This indicates an intact direct and consensual pupillary light reflex. When the test is performed in an eye with an afferent pupillary defect, light directed in the affected eye will cause only mild constriction of both pupils (due to decreased response to light from the afferent defect), while light in the unaffected eye will cause a normal constriction of both pupils (due to an intact efferent path, and an intact consensual pupillary reflex). Thus, light shone in the affected eye will produce less pupillary constriction than light shone in the unaffected eye.

Anisocoria is absent. A Marcus Gunn pupil is seen, among other conditions, in unilateral optic neuritis. It is also common in retrobulbar optic neuritis due to multiple sclerosis but unreliable in bilateral optic neuritis.

A total CN II lesion, in which the affected eye perceives no light, is very similar to a Marcus Gunn pupil; to distinguish them, in a CNII total lesion shining the light in the affected eye produces zero dilation nor constriction.

Answer these questions according to the passage below.
(Relative Afferent Pupillary Defect – RAPD / Marcus Gunn pupil)

1) A relative afferent pupillary defect (RAPD) is also known as:
A) Argyll Robertson pupil
B) Horner pupil
C) Marcus Gunn pupil
D) Adie tonic pupil
E) Hutchinson pupil

2) RAPD is detected with the:
A) Near response test
B) Direct ophthalmoscopy
C) Swinging-flashlight test
D) Red desaturation test
E) Cover–uncover test

3) In RAPD, when the light is swung from the unaffected eye to the affected eye, the pupils:
A) Constrict further
B) Do not change
C) Oscillate
D) Dilate excessively (paradoxically)
E) Show anisocoria

4) In mild RAPD during the swinging-flashlight test, the pupil:
A) Weakly constricts, then dilates
B) Remains the same size
C) Dilates immediately
D) Constricts strongly and stays constricted
E) Shows anisocoria

5) In moderate RAPD, the pupil:
A) Constricts strongly then dilates
B) Initially stays the same size, then dilates
C) Dilates then constricts
D) Remains constricted
E) Becomes anisocoric

6) In severe RAPD, the pupil:
A) Constricts slowly
B) Shows hippus
C) Dilates quickly
D) Remains unchanged
E) Alternates size with the fellow eye

7) The most common site causing a Marcus Gunn pupil is a lesion of the:
A) Optic chiasm
B) Lateral geniculate body
C) Optic nerve (retina → chiasm)
D) Oculomotor nerve
E) Edinger–Westphal nucleus

8) Causes of RAPD mentioned in the passage include all EXCEPT:
A) Severe retinal disease
B) Multiple sclerosis
C) Third-nerve palsy
D) Glaucoma
E) Contralateral optic tract lesion

9) A second common cause of a Marcus Gunn pupil is a contralateral optic tract lesion because of:
A) Efferent pathway damage
B) Pupillary sphincter denervation
C) Different contributions of intact nasal and temporal hemifields
D) Iris sphincter fibrosis
E) Ciliary ganglion failure

10) In a normal swinging-flashlight test, shining light in either eye causes:
A) Constriction only in the illuminated eye
B) Dilation in the fellow eye
C) No change
D) Equal constriction of both pupils
E) Alternating hippus

11) In RAPD, light in the affected eye produces:
A) Normal strong constriction of both pupils
B) Only mild constriction of both pupils
C) Constriction of the affected eye only
D) Constriction of the unaffected eye only
E) Anisocoria

12) In RAPD, light in the unaffected eye produces:
A) No response in either eye
B) Constriction only in the affected eye
C) Normal constriction of both pupils
D) Dilation in both eyes
E) Anisocoria

13) Regarding pupil sizes in RAPD, the passage states that anisocoria is:
A) Always present
B) Present only in severe cases
C) Present only in congenital cases
D) Absent
E) Unassessable

14) A Marcus Gunn pupil is seen, among other conditions, in:
A) Oculomotor nerve palsy
B) Acute angle-closure glaucoma only
C) Unilateral optic neuritis
D) Adie tonic pupil
E) Horner syndrome

15) In retrobulbar optic neuritis due to MS, RAPD is:
A) Never present
B) Common
C) Always bilateral and symmetric
D) Reliable in bilateral neuritis
E) Accompanied by anisocoria

16) In bilateral optic neuritis, RAPD is described as:
A) A reliable sign
B) Always absent
C) Unreliable
D) Diagnostic if asymmetric
E) Equivalent to efferent defect

17) The Marcus Gunn pupil indicates a defect in the:
A) Afferent limb of the light reflex
B) Efferent limb of the light reflex
C) Ciliary muscle
D) Iris dilator
E) Sympathetic pathway to the eye

18) The pupillary sphincter in the affected eye in RAPD:
A) Does not respond at all
B) Still constricts to some degree, but reduced
C) Contracts normally
D) Is paralyzed
E) Shows segmental palsy only

19) A total CN II (optic nerve) lesion differs from RAPD because shining light in the affected eye produces:
A) Mild constriction of both pupils
B) Rapid dilation
C) No constriction (no direct or consensual response)
D) Anisocoria
E) Strong consensual constriction only

20) The eponym “Marcus Gunn pupil” is named after a(n):
A) American neurologist
B) German physiologist
C) French ophthalmic surgeon
D) Scottish ophthalmologist
E) English anatomist

Answer Key

Marcus Gunn pupili (RAPD) olarak da bilinen rölatif afferent pupil defekti (RAPD), etkilenen gözden etkilenen göze parlak bir ışık sallandığında hastanın pupillerinin aşırı genişlediği sallanan el feneri testi sırasında gözlemlenen tıbbi bir işarettir. Etkilenen göz ışığı algılamaya devam eder ve azalmış da olsa bir dereceye kadar pupil sfinkter daralması meydana gelir.

Sallanan el feneri testi sırasında, şiddetine bağlı olarak farklı belirtiler ortaya çıkabilir:

Hafif RAPD başlangıçta hafif bir pupil daralması olarak görülür, ardından genişleme meydana gelir.

RAPD orta şiddette olduğunda, pupil boyutu başlangıçta aynı kalır, ardından genişler.

RAPD şiddetli olduğunda, pupil hızla genişler.

Neden

Marcus Gunn pupilinin en yaygın nedeni, glokom, ciddi bir retina hastalığı veya multipl skleroz nedeniyle oluşan optik sinir (retina ve optik kiazma arasında) lezyonudur. Adını İskoç göz doktoru Robert Marcus Gunn’dan almıştır. Marcus Gunn pupilinin ikinci yaygın nedeni, sağlam nazal ve temporal hemiflanların farklı katkılarından kaynaklanan kontralateral optik yol lezyonudur.

Tanı

Marcus Gunn pupili, etkilenen gözde ışığa karşı pupil tepkisinin azaldığını gösteren göreceli afferent bir pupil defektidir.

Sallanan el feneri testinde, ışık dönüşümlü olarak sol ve sağ göze tutulur. Normal bir tepki, ışığın hangi göze yönlendirildiğine bakılmaksızın her iki pupilde de eşit daralmadır. Bu, sağlam direkt ve konsensüel pupil ışık refleksini gösterir. Test, afferent pupil defekti olan bir gözde gerçekleştirildiğinde, etkilenen göze yönlendirilen ışık her iki pupilde de yalnızca hafif daralmaya neden olurken (afferent defektten gelen ışığa tepkinin azalması nedeniyle), etkilenmemiş gözdeki ışık her iki pupilde de normal daralmaya neden olur (sağlam efferent yol ve sağlam konsensüel pupil refleksi nedeniyle). Bu nedenle, etkilenen göze ışık tutulduğunda, etkilenmeyen göze ışık tutulduğundan daha az pupil daralması meydana gelir.

Anizokori yoktur. Marcus Gunn pupil, diğer durumların yanı sıra, tek taraflı optik nöritte de görülür. Multipl skleroza bağlı retrobulber optik nöritte de yaygındır, ancak bilateral optik nöritte güvenilir değildir.

Etkilenen gözün hiç ışık algılamadığı total CN II lezyonu, Marcus Gunn pupillasına çok benzer; bunları ayırt etmek için, total CN II lezyonunda, etkilenen göze ışık tutulduğunda ne genişleme ne de daralma meydana gelir.

Relatif Afferent Pupiller Defekt – RAPD / Marcus Gunn pupil

1) Rölatif afferent pupiller defekt (RAPD) şu isimlerle de bilinir:
A) Argyll Robertson pupil
B) Horner pupil
C) Marcus Gunn pupil
D) Adie tonik pupil
E) Hutchinson pupil

2) RAPD şu şekilde tespit edilir:
A) Yakın yanıt testi
B) Direkt oftalmoskopi
C) Salınımlı el feneri testi
D) Kırmızı desatürasyon testi
E) Kapatma-kapatma testi

3) RAPD’de, ışık etkilenmeyen gözden etkilenen göze salındığında, pupiller:
A) Daha fazla daralır
B) Değişmez
C) Salınım yapar
D) Aşırı genişler (paradoksal olarak)
E) Anizokori gösterir

4) Hafif RAPD’de, salınımlı el feneri testi sırasında pupil:
A) Zayıfça daralır, ardından Genişler
B) Aynı boyutta kalır
C) Hemen genişler
D) Güçlü bir şekilde daralır ve daralmış olarak kalır
E) Anizokori gösterir

5) Orta dereceli RAPD’de göz bebeği:
A) Güçlü bir şekilde daralır, sonra genişler
B) Başlangıçta aynı boyutta kalır, sonra genişler
C) Genişler, sonra daralır
D) Daralmış kalır
E) Anizokorik hale gelir

6) Şiddetli RAPD’de göz bebeği:
A) Yavaşça daralır
B) Hipofiz bezini gösterir
C) Hızlı bir şekilde genişler
D) Değişmez
E) Diğer gözle boyut değiştirir

7) Marcus Gunn göz bebeğine neden olan en yaygın bölge:
A) Optik kiazma
B) Lateral genikülat cisim
C) Optik sinir (retina → kiazma)
D) Okülomotor sinir
E) Edinger-Westphal çekirdeği

8) Parçada bahsedilen RAPD nedenleri şunlardır: HARİÇ:
A) Şiddetli retina hastalığı
B) Multipl skleroz
C) Üçüncü sinir felci
D) Glokom
E) Kontralateral optik yol lezyonu

9) Marcus Gunn pupilinin ikinci yaygın nedeni, kontralateral optik yol lezyonudur çünkü:
A) Eferent yol hasarı
B) Pupiller sfinkter denervasyonu
C) Sağlam nazal ve temporal hemiflanların farklı katkıları
D) İris sfinkter fibrozu
E) Siliyer ganglion yetmezliği

10) Normal bir sallanan el feneri testinde, her iki göze de ışık tutulması şunlara neden olur:
A) Sadece aydınlatılan gözde daralma
B) Diğer gözde genişleme
C) Değişiklik yok
D) Her iki pupilde eşit daralma
E) Alternatif hipofiz

11) RAPD’de, etkilenen gözdeki ışık şunlara neden olur:
A) Her iki pupilde normal güçlü daralma
B) Her iki pupilde sadece hafif daralma
C) Sadece etkilenen gözde daralma
D) Sadece etkilenmeyen gözde daralma
E) Anizokori

12) RAPD’de, etkilenmeyen gözdeki ışık şunlara neden olur:
A) Her iki gözde de yanıt yok
B) Sadece etkilenen gözde daralma
C) Her iki göz bebeğinde normal daralma
D) Her iki gözde de genişleme
E) Anizokori
13) RAPD’deki göz bebeği boyutları ile ilgili olarak, paragrafta anizokori şu şekilde belirtilmektedir:
A) Her zaman mevcuttur
B) Sadece ağır vakalarda mevcuttur
C) Sadece doğuştan vakalarda mevcuttur
D) Yoktur
E) Değerlendirilemez
14) Marcus Gunn göz bebeği, diğer durumların yanı sıra, şu durumlarda görülür:
A) Okülomotor sinir felci
B) Sadece akut açılı glokom
C) Tek taraflı optik nörit
D) Adie tonik pupil
E) Horner sendromu
15) MS’e bağlı retrobulber optik nöritte RAPD:
A) Hiçbir zaman görülmez
B) Yaygın
C) Her zaman bilateral ve simetriktir
D) Bilateral nöritte güvenilirdir
E) Anizokori ile birliktedir
16) Bilateral optik nöritte RAPD şu şekilde tanımlanır:
A) Güvenilir bir işaret
B) Her zaman yoktur
C) Güvenilmezdir
D) Asimetrik ise tanı koydurucudur
E) Eferent defekte eşdeğerdir
17) Marcus Gunn pupili şuradaki bir defekti gösterir:
A) Işık refleksinin afferent kolu
B) Işık refleksinin efferent kolu
C) Siliyer kas
D) İris dilatörü
E) Göze giden sempatik yol
18) RAPD’de etkilenen gözdeki pupil sfinkteri:
A) Hiç yanıt vermez
B) Hala bir dereceye kadar daralır, ancak azalır
C) Normal şekilde kasılır
D) Felçli
E) Sadece segmental felç gösterir
19) Total CN II (optik sinir) lezyonu, etkilenen göze ışık tutmanın neden olduğu parlama nedeniyle RAPD’den farklıdır:
A) Her iki göz bebeğinde hafif daralma
B) Hızlı genişleme
C) Daralma yok (doğrudan veya konsensüslü yanıt yok)
D) Anizokori
E) Sadece güçlü konsensüslü daralma
20) “Marcus Gunn pupil” adını şu kişiden almıştır:
A) Amerikalı nörolog
B) Alman fizyolog
C) Fransız göz cerrahı
D) İskoç göz doktoru
E) İngiliz anatomist

Cevap Anahtarı