MG vs LEMS – Ayırıcı Tanı Tablosu
| Özellik | Myasthenia Gravis (MG) | Lambert-Eaton Myastenik Sendromu (LEMS) |
|---|---|---|
| Tutulum Yeri | Postsinaptik (ACh reseptörleri) | Presinaptik (voltaj bağımlı Ca²⁺ kanalları) |
| Antikorlar | AChR antikorları (IgG) | Anti-VGCC (voltage-gated calcium channel) antikorları |
| Başlangıç | Genç kadınlar, yaşlı erkekler | Genellikle yaşlı erkekler |
| Tümör İlişkisi | %10–25 Timoma, %70 timik hiperplazi | Sıklıkla küçük hücreli akciğer karsinomu (SCLC) |
| Kas Güçsüzlüğü | Gün içinde kötüleşir, tekrarlayan hareketlerle artış gösterir | Egzersizle iyileşir (fasilitasyon) |
| Kas Tutulumu | Oküler kaslar (pitozis, diplopi) ilk etkilenir | Proksimal alt ekstremite kasları etkilenir, oküler nadir |
| Otonomik Belirtiler | Nadiren | Belirgin: ağız kuruluğu, ortostatik hipotansiyon, kabızlık |
| Refleksler | Genellikle normal | Hiporefleksi veya arefleksi, egzersiz sonrası geçici düzelme |
| EMG | Düşen amplitüd (dekrement) | Artan amplitüd (inkrement) ile fasilitasyon |
| Tensilon (Edrofonyum) Testi | Pozitif | Genellikle negatif veya minimal yanıt |
| Tedavi | AChE inhibitörleri (pridostigmin), steroid, IVIG, plazmaferez, timektomi | Primer tümör tedavisi, immunsupresyon, 3,4-diaminopiridin (amifampridin) |
Ayırıcı Klinik Vurgular:
| Durum | Hatırlatma |
|---|---|
| MG | Genç kadında gün içinde kötüleşen pitozis ve yorgunluk varsa düşün. |
| LEMS | Yaşlı erkek, proksimal güçsüzlük + hiporefleksi + sigara öyküsü varsa mutlaka paraneoplastik sendrom düşün. |
Tanı için EMG Farkı:
MG: Repetetif sinir stimulasyonunda dekremental cevap
LEMS: Yavaş uyarı → düşük cevap, hızlı uyarı → %100’den fazla artış (inkremental cevap)
Pratik Hatırlama:
“MG = Myasthenia Gravis → Göz (oküler kaslar), Gün içinde Güçsüzlük artar.”
“LEMS = Lower Extremity + Malignite + Sinir uç problemi”
Myastenia Gravis (MG) ve Lambert-Eaton Myastenik Sendromu (LEMS) Ayırımı
Özellik Myastenia Gravis (MG) Lambert-Eaton Myastenik Sendromu (LEMS) Patogenez Postsinaptik asetilkolin (Ach) reseptörlerine karşı antikorlar. Reseptör sayısında azalma veya işlev bozukluğu. Presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına (VGCC) karşı antikorlar. Ach salınımında azalma. Epidemiyoloji Genç kadınlar (20-40 yaş) ve yaşlı erkeklerde daha sık. Her yaşta görülebilir. Her yaşta olabilir, ancak paraneoplastik formda genellikle 60 yaş üzeri erkeklerde daha sık. Klinik Ortaklık %10-25 timoma, %70’e kadar timik hiperplazi ile birliktelik. Diğer otoimmün hastalıklarla sık. Yaklaşık %50-60 oranında küçük hücreli akciğer karsinomu başta olmak üzere kanserle ilişkilidir (paraneoplastik sendrom). Kas Tutulumu Başlangıçta ve belirgin olarak oküler (göz) kaslar (pitozis, diplopi). Bulber kaslar (yutma, konuşma) ve proksimal uzuvlar da tutulur. Genellikle proksimal uzuv kasları (özellikle bacaklar) ve gövde kasları daha belirgin tutulur. Oküler/bulber tutulum nadir veya hafiftir. Güçsüzlük Seyri Tekrarlayan hareketlerle artar, dinlenmeyle düzelir. Gün içinde dalgalanma (günün ilerleyen saatlerinde kötüleşme). Başlangıçta güçsüzlük olsa da, kısa süreli kas aktivitesi ile geçici güçlenme (“fakültasyon”) görülebilir (ancak devamlı aktiviteyle tekrar güçsüzlük). Refleksler Tendon refleksleri normaldir. Derin tendon refleksleri azalmış veya yok olmuştur. Otonomik Disfonksiyon Genellikle yoktur. Sıktır: Kuru ağız, konstipasyon, erektil disfonksiyon, ortostatik hipotansiyon gibi belirtiler. Tanısal Testler AchR Antikorları Genellikle pozitiftir (en yaygın). Negatiftir. Voltaja bağımlı kalsiyum kanal antikorları (VGCC antikorları) aranır. Repetitif Sinir Stimülasyonu Düşük frekansta (%3 Hz) dekrement (amplitüdde düşme). Düşük frekansta dekrement; ancak yüksek frekansta (%20-50 Hz) veya kısa egzersiz sonrası inkrement (amplitüdde artış). Tek Lif EMG Jitter artışı (belirgin). Jitter artışı (ancak farklı bir pattern). Kriz Durumu Myastenik Kriz: Solunum kası tutulumuna bağlı solunum yetmezliği riski yüksek. Myastenik krize benzer solunum yetmezliği çok daha nadir görülür. Tedavi Yaklaşımı Antikolinesterazlar (Piridostigmin), immünsüpresifler, IVIG, plazmaferez, timektomi. Altta yatan kanserin tedavisi (varsa), immünsüpresifler, IVIG, plazmaferez, 3,4-diaminopiridin (DAP).
Myasthenia Gravis (MG)
Temel Bilgiler
| Özellik | Açıklama |
|---|---|
| Tipik yaş | Genç kadınlar (20–40 yaş) ve yaşlı erkekler |
| Tip | Postsinaptik nöromüsküler kavşak hastalığı |
| Patogenez | Asetilkolin (Ach) reseptörlerine karşı IgG antikorları → Reseptör sayısı azalır |
| İlişkili durumlar | %10–25 timoma, %70 timik hiperplazi, otoimmün hastalıklarla birliktelik |
Klinik Özellikler
| Belirti/Bulgu | Açıklama |
|---|---|
| Kas güçsüzlüğü | Tekrarlayıcı hareketlerle artar, istirahatle azalır |
| Lokalizasyon | Proksimal > distal kaslar tutulur |
| Günün ilerleyen saatlerinde | Şikayetler artar (fatigabilite) |
| En sık ilk bulgular | Pitozis ve diplopi (ekstraoküler kas tutulumu) |
| Bulgular asimetriktir | Evet |
| Kriz riski | Bulber kas tutulumu → solunum yetmezliği (myastenik kriz) |
| Diğer bulgular | Disfaji, dizartri, disfoni (bulber formda) |
Klinik Tipler:
- Oküler tip – %50 ilk bulgu (pitozis, diplopi)
- Bulber tip – Disfaji, dizartri, disfoni
- Generalize tip – Yaygın kas güçsüzlüğü
Tanı Yöntemleri
| Test | Açıklama |
|---|---|
| Tensilon testi (Edrofonyum) | Kısa etkili AchE inhibitörü → Ani, geçici klinik düzelme |
| Repetetif sinir stimülasyonu | Aksiyon potansiyellerinde giderek azalma |
| AChR antikoru | Pozitifliği MG için spesifiktir |
| Musk antikoru | AChR negatif vakalarda pozitif olabilir |
| Teklif EMG (Single-fiber EMG) | En duyarlı test → Jitter artışı görülür |
| Toraks BT/MR | Timoma ya da timik hiperplazi değerlendirmesi için |
Tedavi
| Yaklaşım | İlaç/Yöntem |
|---|---|
| Semptomatik | Asetilkolinesteraz inhibitörleri → Pridostigmin (Mestinon) |
| İmmünsüpresyon | Kortikosteroid, Azatioprin, mikofenolat |
| Krizde | Plazmaferez ve/veya IVIG |
| Cerrahi | Timektomi → Özellikle timoma varlığında; etkisi 1–2 yıl sonra başlar |
Ayırıcı Tanı: Lambert-Eaton Myastenik Sendromu (LEMS)
| Özellik | Myasthenia Gravis | Lambert-Eaton |
|---|---|---|
| Tutulum | Postsinaptik | Presinaptik (Ca²⁺ kanal antikoru) |
| Kas gücü | Yorgunlukla azalır | Egzersizle artış gösterir |
| Refleksler | Normal | Azalmış |
| İlişkili tümör | Timoma | Küçük hücreli akciğer kanseri (paraneoplastik) |
| Repetetif stimulasyon | Azalan cevap | Artan cevap |
Kısa Klinik Cümlelerle Hatırlama:
“Hareket ettikçe güçsüzleşen hasta” → MG
“Pitozis + diplopi + normal refleks” → MG
“Asetilkolin reseptörüne karşı otoantikor + proksimal kas tutuluşu” → MG
“Tensilon testi pozitif” → MG
“Timoma eşlik edebilir” → MG
————————-
Myastenia Gravis (MG)
Genel Özellikler ve Patogenez:
Epidemiyoloji: Genellikle genç yaş bayanlarda (20-40 yaş arası daha sık) ve yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Ancak her yaşta başlayabilir.
Patogenez: Hastalığın temelinde, postsinaptik nikotinik asetilkolin (Ach) reseptörlerine karşı gelişen otoantikorlar yatar. Bu antikorlar genellikle IgG yapısındadır. Antikorlar, asetilkolin reseptörlerinin sayısını azaltır (bloke ederek, reseptör yıkımını hızlandırarak veya reseptör fonksiyonunu bozarak) ve Ach’in kas hücresini uyarma yeteneğini bozar. Bu durum, sinir uyarısının kasa yeterince iletilmesini engeller ve kas güçsüzlüğüne yol açar.
Timus İlişkisi: Vakaların %10-25’inde timoma (timus bezinin tümörü) ile birliktedir. %70’e kadar varan oranlarda ise timik hiperplazi (timus bezinin büyümesi) gözlenir. Timus bezinin bu hastalıkta merkezi bir rolü olduğu düşünülmektedir.
Otoimmün Birliktelik: Diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği sıktır (örn. tiroid hastalıkları, romatoid artrit).
Klinik Bulgular:
Tekrarlayan Hareketlerle Artan Kas Güçsüzlüğü: MG’nin en karakteristik özelliğidir. Kaslar kullanıldıkça güçleri azalır ve dinlenmeyle kısmen geri döner.
İlk Belirtiler: En sık kullanılan kaslar olan ekstraoküler kaslar (göz hareketlerini sağlayan kaslar) tutulduğu için, genellikle ilk belirtiler pitozis (göz kapağı düşüklüğü) ve diplopi (çift görme)‘dir.
Asimetrik Güçsüzlük: Kas güçsüzlüğü genellikle asimetriktir, yani vücudun bir tarafında veya belirli kas gruplarında diğerine göre daha belirgin olabilir.
Günün İlerleyen Saatlerinde Artış: Güçsüzlük, gün içinde kasların kullanımı arttıkça veya yorgunlukla birlikte günün ilerleyen saatlerinde daha belirgin hale gelir.
Proksimal Güçsüzlük: Güçsüzlük, distal (vücuttan uzak) kaslardan ziyade, proksimal (vücuda yakın) kaslarda (örn. omuzlar, kalçalar) daha belirgindir.
Komplikasyon: Hastalığın en önemli ve yaşamı tehdit eden komplikasyonu, bulber kas tutulumuna bağlı solunum yetmezliğidir (myastenik kriz). Yutma (disfaji), konuşma (dizartri) ve ses çıkarma (disfoni) kaslarının tutulması da bulber tutuluma işaret eder.
Tanı Yöntemleri:
- Tensilon Testi (Edrofonyum Testi): Kısa etkili bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan edrofonyum (Tensilon) intravenöz olarak verilir. Gözle görülür bir kas gücünde (özellikle pitozis veya diplopide) hızlı ve geçici iyileşme varsa test pozitiftir.
- Repetetif (Tekrarlayıcı) Sinir Stimülasyonu: Etkilenen bir sinir tekrar tekrar elektriksel olarak uyarılır. MG’de, kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde ardışık uyarılarda giderek düşme (dekrement) görülür.
- Asetilkolin Reseptör Antikorlarının Gösterilmesi: Kanda Ach reseptörlerine karşı oluşan antikorların (AchR antikorları) saptanması, tanıyı doğrulamada en spesifik yöntemdir.
- Tek Lif Elektromiyografi (EMG): MG’de en hassas testtir. Kas liflerinin ayrı ayrı incelenmesiyle, nöromüsküler iletimdeki bozukluğu gösteren “jitter” artışı (iki kas lifi arasındaki iletim zamanındaki değişkenlik) gözlenir.
Tedavi: MG, en iyi tedavi edilebilen otoimmün hastalıklardan biridir.
Asetilkolinesteraz İnhibitörleri: İlk basamak tedavidir. Piridostigmin (Mestinon) en sık kullanılanıdır. Bu ilaçlar, asetilkolinin nöromüsküler kavşakta daha uzun süre kalmasını sağlayarak kasların uyarılmasını artırır.
İmmünsüpresyon: Otoimmün yanıtı baskılamak için kullanılır. Kortikosteroidler (örn. prednizolon) ve diğer immünsüpresif ajanlar (örn. azatiyoprin, mikofenolat mofetil) kullanılabilir.
Timektomi (Timus Bezinin Çıkarılması): Timoma olsun olmasın, genç yaştaki generalize MG hastalarında timektomiden fayda görülebilir. Ancak etkisi genellikle geç (1-2 yıl sonra) ortaya çıkar.
Myastenik Kriz Tedavisi: Solunum yetmezliği gelişen acil durumlarda, hızlı immünomodülasyon sağlamak amacıyla plazmaferez (kandan antikorların uzaklaştırılması) ve intravenöz immünoglobulin (IVIG) uygulanır.
Lambert-Eaton Myastenik Sendromu (LEMS)
MG ile karıştırılmaması gereken, ancak nöromüsküler kavşağı etkileyen başka bir durumdur:
Patogenez: Presinaptik kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişmesiyle karakterizedir. Bu antikorlar, sinir ucundan asetilkolin salınımını bozar.
Repetetif Sinir Stimülasyonu: MG’nin aksine, LEMS’te tekrarlayıcı sinir uyarımında kas aksiyon potansiyelleri giderek artar (inkrement).
Paraneoplastik Sendrom: Genellikle paraneoplastik sendrom şeklinde ortaya çıkar, yani altta yatan bir kanserle ilişkilidir. Küçük hücreli akciğer karsinomu ile güçlü bir birlikteliği vardır