Androjen duyarsızlık sendromu (ADS), diğer adıyla testiküler feminizasyon sendromu, genetik ve endokrinolojinin karmaşık bir etkileşimini harika bir şekilde örneklendiren nadir bir durumdur. Verdiğiniz bilgiler, bu sendromun temel klinik, genetik ve hormonal özelliklerini net bir şekilde ortaya koymaktadır.
Androjen Duyarsızlık Sendromunun Özellikleri
- Erkek Psödohermafrodizmi: Bu sendromun en belirgin özelliği, genetik olarak erkek (XY kromozomlu) olmasına rağmen fenotipik olarak (dış görünüş olarak) kadın olmasıdır. Bu durum, “psödohermafrodizm” terimini açıklar.
- Genotip ve Kalıtım:
- Genotip 46,XY’dir: Yani birey genetik olarak erkektir.
- Maternal X’e bağlı resesif kalıtım: Sendrom, X kromozomu üzerindeki androjen reseptörü genindeki bir mutasyondan kaynaklanır ve anneden resesif olarak geçer. Bu, annenin taşıyıcı olduğu durumlarda erkek çocuklarının etkileneceği anlamına gelir.
- Androjen Reseptör Defekti: Temel sorun, hücrelerin androjen (erkeklik hormonları) sinyallerine yanıt verememesidir. Reseptörler düzgün çalışmadığı için, testosteron ve diğer androjenler normalde yapacakları etkileri gösteremezler.
- İç Genital Gelişim:
- Wolf Kanal Gelişimi Olmaz: Erkek iç genital organlarının (epididimis, vas deferens, seminal veziküller) gelişimi için testosteronun Wolf kanalına etki etmesi gerekir. Androjen reseptör defekti nedeniyle bu etki oluşmaz ve bu yapılar gelişmez.
- Müller Kanal Regresyonu Olur: Fetal dönemde Leydig hücrelerinden salgılanan Anti-Müllerian Hormon (AMH) normal seviyelerde olduğundan, kadın iç genital organlarının (uterus, fallop tüpleri, serviks, vajen proksimal 2/3’ü) öncüsü olan Müller kanalları geriler ve gelişmez.
- Sonuç: Hastalarda uterus, serviks, tüpler ve vajen 2/3 proksimali gelişmemiştir.
- Dış Genital Görünüm:
- Eksternal genitalia dişi görünümündedir: Dış genital organlar tipik bir dişi görünümündedir.
- Kör bir vajen vardır: Ürogenital sinüsten gelişmiş, kör sonlanan, normalden daha kısa bir vajen bulunur.
- Sekonder Seksüel Karakterler:
- Primer amenore görülür: Adet görmeme, teşhisin konulmasında en önemli bulgulardan biridir. İç genital organlar gelişmediği için adet kanaması olamaz.
- Meme gelişimi vardır: Androjenlerin dokularda östrojene dönüşmesi ve periferik östrojenlerin meme dokusu üzerinde etki göstermesiyle meme gelişimi normal hatta bazen abartılı olabilir.
- Pubik ve aksiller kıllanma yoktur: Androjen reseptörlerinin çalışmaması nedeniyle, androjenlere bağımlı olan pubik ve koltuk altı kıllarının gelişimi olmaz veya çok azdır.
- Hormonal Profiller:
- Total testosteron seviyesi normal veya hafifçe artmış: Testisler testosteron üretir ancak hücreler bunu kullanamaz. Vücut bu duruma tepki olarak daha fazla testosteron üretmeye çalışabilir.
- LH (Lüteinize Hormon) yüksek: Beyin, androjen etkisinin olmadığını algılayarak hipofizi daha fazla LH salgılaması için uyarır. Yüksek LH, testisleri daha fazla testosteron üretmeye teşvik eder.
- FSH (Folikül Uyarıcı Hormon) normal veya yüksek: FSH genellikle normal sınırlar içinde veya hafifçe yüksek olabilir.
- Östrojen Dönüşümü: Yüksek androjenler (özellikle testosteron), yağ dokusu gibi periferik dokularda aromatizasyon yoluyla östrojenlere dönüşür. Bu östrojenler meme gelişimi gibi feminen özellikleri destekler.
Ayırıcı Tanı
- Primer amenorede RKM sendromu (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Sendromu) ile ayırıcı tanı: RKM sendromu da primer amenoreye yol açar ancak nedenleri farklıdır:
- RKM sendromunda karyotip XX’tir: Genetik olarak kadındır.
- Pubik/aksiller kıllanma normaldir: Androjen reseptörleri normal çalıştığı için kıllanma beklenen düzeydedir.
- RKM sendromunda temel sorun Müller kanallarının gelişimsel bozukluğudur, yani uterus ve vajenin üst kısmı gelişmemiştir, ancak overler ve dış genital organlar normaldir.
Androjen duyarsızlık sendromunun yönetimi, genellikle hastanın fenotipine ve psikolojik durumuna uygun cinsiyet kimliği ve hormon replasman tedavilerini içerir. Gonadların (testislerin) kanserleşme riski nedeniyle çıkarılması da önemli bir değerlendirme noktasıdır.
Androjen Duyarsızlık Sendromu (AIS / Testiküler Feminizasyon)
Genetik ve Moleküler Özellikler
| Özellik | Açıklama |
|---|---|
| Genotip | 46, XY (genetik olarak erkek) |
| Geçiş | X’e bağlı resesif (maternal geçiş) |
| Nedeni | Androjen reseptörü mutasyonu |
| Androjen etkisi | Yok (reseptör yanıt veremez) |
Embriyolojik ve Anatomik Sonuçlar
| Yapı | Gelişim Durumu | Neden |
|---|---|---|
| Wolff kanalı yapıları | Gelişmez | Androjen reseptör yok |
| Müller kanalı yapıları | Gelişmez | AMH salınımı mevcut |
| Uterus, tüpler, serviks | Yok | AMH etkisi |
| Vajen | Kör sonlanan, yalnızca 1/3 alt kısım | Urogenital sinüsten |
| Testis | Mevcuttur (çoğunlukla abdominal ya da inguinal) |
Klinik Özellikler
| Özellik | Açıklama |
|---|---|
| Fenotip | Kadın görünümünde |
| Primer amenore | Her zaman vardır |
| Meme gelişimi | Mevcut (testosteron → östrojen dönüşümü) |
| Pubik/aksiller kıllanma | Yok (androjene yanıt olmadığı için) |
| Boy | Genellikle ortalama veya uzun boylu |
🔹 Hormon Profili
| Hormon | Değer | Açıklama |
|---|---|---|
| Total testosteron | Normal ya da ↑ | Testis üretimi normal |
| LH | ↑ | Negatif feedback eksik |
| FSH | Normal veya ↑ | Seminifer tübül fonksiyonu bozuk |
| Estradiol | Normal/↑ | Aromatizasyon sonucu |
Ayırıcı Tanı: Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) Sendromu
| Özellik | AIS | MRKH Sendromu |
|---|---|---|
| Karyotip | 46, XY | 46, XX |
| Gonad | Testis | Over |
| Meme gelişimi | Var | Var |
| Pubik/aksiller kıllar | Yok | Normal |
| Vajen | Kör sonlu, 1/3 distal | Kör sonlu, üst 2/3 yok |
| Uterus/tüpler | Yok | Yok |
| Testosteron | Normal ya da ↑ | Normal kadın düzeyinde |
Tedavi ve Yönetim:
- Testislerin çıkarılması (gonadektomi): Puberte sonrası malignite riskine karşı (özellikle testis abdominalde ise)
- Östrojen replasman tedavisi: Gonadektomi sonrası
- Psikososyal destek: Cinsiyet kimliği uyumu ve danışmanlık
———————————
17 yaşında kız hasta, primer amenore nedeniyle jinekoloji polikliniğine başvuruyor.
Fizik muayene bulguları:
- Normal meme gelişimi (Tanner evre V)
- Pubik ve aksiller kıllanma yok
- Eksternal genital yapı kadın tipinde
- Pelvik ultrasonografi: Uterus saptanamıyor, vajen kısa ve kör sonlanıyor
- Karyotip sonucu: 46,XY
- Serum testosteron: Normalin üzerinde
- FSH: normal, LH: hafif artmış
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Turner sendromu
B) Kallmann sendromu
C) Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) sendromu
D) Androjen duyarsızlık sendromu
E) Konjenital adrenal hiperplazi
Doğru Cevap: D) Androjen Duyarsızlık Sendromu (AIS)
Seçeneklerin Analizi:
A) Turner sendromu
- Karyotip: 45,XO
- Meme gelişimi yetersizdir
- Pubik kıllanma normaldir
- Uterus vardır (amenore sekonder ovaryan yetmezliğe bağlı)
B) Kallmann sendromu
- Hipogonadotropik hipogonadizm → FSH ve LH düşüktür
- Koku alma duyusu (anosmi) kaybı olur
- Karyotip: 46,XX ya da 46,XY olabilir ama kıllanma genellikle vardır
C) MRKH sendromu
- Karyotip: 46,XX
- Pubik ve aksiller kıllanma normaldir
- Overler vardır, hormonlar kadın düzeyindedir
- Testosteron yükselmez
D) Androjen Duyarsızlık Sendromu
- Karyotip: 46,XY
- Meme gelişimi var (aromatizasyon)
- Pubik kıllanma yok (androjen etkisi yok)
- Vajen kör, uterus yok
- Testosteron yüksek, LH yüksek, FSH normal ya da hafif artmış
→ Tüm bulgular bu tanıyı doğrular.