Otuz beş yaşında erkek hasta yemeklerin boyunda takılma hissi ve sindirilmemiş besinlerin kusulması şikayeti ile doktora başvuruyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Paraözefajeal herni
B) Fındıkkıran özefagus
C) Adenokanser
D) Schatski halkası
E) Zenker divertikülü
Otuz beş yaşında erkek hastanın şikayetleri olan yemeklerin boyunda takılma hissi (disfaji) ve sindirilmemiş besinlerin kusulması (regürjitasyon), özellikle E) Zenker divertikülü tanısını düşündürmektedir.
Zenker Divertikülü
Zenker divertikülü (faringoözofageal divertikül), özofagusun hemen başlangıcında, farinks ile özofagus arasındaki krikofaringeal kasın zayıf bir noktasından (Killian üçgeni) mukoza ve submukozanın dışarıya doğru kesecik şeklinde fıtıklaşmasıdır. Bu bir pulsiyon divertikülüdür, yani iç basınç nedeniyle oluşur.
Klinik Bulgular:
Disfaji (Yutma güçlüğü): En sık görülen semptomdur. Hastalar genellikle “boğazda takılma” veya “yemeklerin boyunda kalması” hissi tanımlar. Başlangıçta katı gıdalarla, ilerledikçe sıvılarla da olabilir.
Regürjitasyon: Divertikül içinde biriken sindirilmemiş besinler, özellikle hasta yatarken veya öne eğildiğinde ağza geri gelebilir. Bu durum, “sindirilememiş besinlerin kusulması” şikayetini açıklar.
Halitozis (Ağız kokusu): Divertikülde biriken besinlerin çürümesi nedeniyle oluşur.
Öksürük ve aspirasyon pnömonisi: Regürjite olan besinlerin soluk borusuna kaçması (aspirasyon) sonucu ortaya çıkabilir.
Boyunda şişlik: Özellikle yemek yedikten sonra boyunda şişlik hissedilebilir.
Hastanın “yemeklerin boyunda takılma hissi” ve “sindirilmemiş besinlerin kusulması” şikayetleri, Zenker divertikülünün klasik semptomlarıdır. Besinlerin divertikül kesesinde birikmesi ve daha sonra geri gelmesi bu tabloyu oluşturur.
Diğer Seçenekler Neden Daha Az Olası?
A) Paraözefajeal herni: Midenin bir kısmının diyaframdaki özofagus deliğinden (hiatus) göğüs boşluğuna fıtıklaşmasıdır. Daha çok reflü semptomları, göğüs ağrısı veya nefes darlığına neden olabilir. Yemeklerin boyunda takılması ve sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu Zenker divertikülündeki kadar tipik değildir.
B) Fındıkkıran özefagus (Nutcracker esophagus): Özofagus kaslarının aşırı güçlü ve koordinasyonsuz kasılmaları ile karakterize bir motilite bozukluğudur. Genellikle göğüs ağrısı ve disfajiye neden olur, ancak sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu nadirdir.
C) Adenokanser (Özofagus adenokarsinomu): Malign bir tümördür. Disfajiye neden olabilir ancak genellikle ilerleyici ve kilo kaybı ile ilişkilidir. Sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu, ileri evre obstrüksiyonlarda görülebilir ancak “boyunda takılma hissi” ile birlikte bu kadar belirgin değildir. Ayrıca, 35 yaşındaki bir erkek hasta için bu yaşta özofagus adenokarsinomu daha az yaygındır (genellikle daha yaşlı bireylerde görülür).
D) Schatzki halkası: Özofagusun alt ucunda, genellikle yemek borusu ile mide birleşim yerinde oluşan benign (iyi huylu) bir mukozal halkadır. Katı gıdalarla aralıklı disfajiye neden olabilir, ancak sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu Zenker divertikülündeki kadar belirgin değildir ve genellikle “boyunda takılma” yerine “göğüste takılma” hissi yaratır.
Bu nedenle, verilen semptomlar göz önüne alındığında, Zenker divertikülü en olası tanıdır.
Zenker Divertikülü (Faringoözofageal Divertikül)
Tanım ve Lokalizasyon: Pulsiyon tipi bir divertiküldür (iç basınçla mukoza-submukosanın fıtıklaşması). Krikofaringeal kasın üzerindeki zayıf alanda (Killian üçgeni) oluşur. Üst özofagus sfinkterine (UÖS) yakın yerleşim gösterir.
Patofizyoloji ve Risk Faktörleri; Krikofaringeal Kas Disfonksiyonu: Yutma sırasında kasın gevşeyememesi (hipertonisite) → yüksek intraluminal basınç → mukoza herniasyonu.
1.sıra risk faktörü Yaşlılıktır; En sık 70 yaş üstü erkeklerde görülür.
Diğer Nedenler: Kronik özofagus motilite bozuklukları, Gastroözofageal reflü (GÖRH).
Klinik Bulgular (Klasik Triadı)
- Disfaji (Yutma güçlüğü) → “Yemeklerin boyunda takılması hissi.”
- Regürjitasyon → Sindirilmemiş, kokusuz besinlerin ağza geri gelmesi (özellikle yemekten saatler sonra).
- Boyunda kitle hissi (büyük divertiküllerde palpabl kitle); Diğer Semptomlar: Halitoz (kese içinde gıda birikimine bağlı kötü koku), Aspirasyon pnömonisi (regürjite materyalin akciğere kaçması).
Tanı Yöntemleri
- Baryumlu Özofagografi (Altın Standart): Divertikülün boyutunu ve lokalizasyonunu gösterir. Kontrastlı görüntülemede keseye dolma tipiktir.
- Endoskopi: Dikkat! Perforasyon riski nedeniyle dikkatli yapılmalıdır.
- Manometri: Krikofaringeal kas disfonksiyonunu değerlendirir.
Komplikasyonlar
- Aspirasyon pnömonisi,
- Divertikülit (nadir),
- Malnutrisyon (ileri olgularda),
- Perforasyon (spontan veya endoskopi sırasında).
Tedavi
1. Cerrahi Tedavi (Kesin Çözüm)
- Divertikülektomi + Krikofaringeal Myotomi: Divertikülün çıkarılması ve kasın kesilerek gevşetilmesi.
- Endoskopik Stapler Divertikülostomi: Divertikül ile özofagus arasındaki septumun stapler ile kesilmesi (daha az invaziv).
2. Konservatif Yaklaşım
- Küçük ve asemptomatik olgularda takip önerilir.
- Yumuşak gıda diyeti ve yemek sonrası başın yüksekte tutulması semptomları azaltabilir.
Ayırıcı Tanı; Akalazya, Özofagus kanseri, GÖRH.
Özet: Zenker divertikülü, yaşlılarda disfaji ve regürjitasyon ile kendini gösteren, cerrahi gerektiren bir patolojidir. Tanıda baryumlu özofagografi, tedavide ise divertikülektomi + myotomi standarttır.