Beş yaşındaki kız hasta bir hafta önce başlayan ateş, bulantı-kusma, sonrasında eklenen hipoglisemi, hipotansiyon ve hâlsizlik nedeniyle polikliniğe getiriliyor. Öyküsünden 2 yıl önce yutma disfonksiyonu nedeniyle opere olduğu, göz yaşının olmadığı ve anne babanın akraba olduğu öğreniliyor. Muayenesinde puberte evresi Tanner 1 olarak belirlenen hastada hiperpigmentasyon ve dehidratasyon bulguları saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a-Otoimmün poliendokrin sendrom tip 1
b-Basit virilizan konjenital adrenal hiperplazi
c-Smith-Lemli-Opitz sendromu
d-Familyal glukokortikoid eksikliği
e-Triple A sendromu
Triple A Sendromu (Allgrove Sendromu), gerçekten de otozomal resesif kalıtılan nadir bir genetik bozukluktur. İsmini, hastalığın temel klinik özelliklerinin İngilizce baş harflerinden alır:
- Alacrima (Alakrimi): Gözyaşı üretiminin olmaması veya belirgin şekilde azalması.
- Achalasia (Akalaazi): Yemek borusunun alt kısmındaki kasların gevşemesinde yetersizlik nedeniyle yutma güçlüğü.
- Adrenal Insufficiency (Adrenal Yetersizlik): Böbrek üstü bezlerinin yeterli kortizol ve bazen aldosteron üretememesi.
Bu sendrom, AAAS genindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Bu gen, hücrelerde çeşitli fonksiyonlarda rol oynayan ALADIN adlı bir proteinin üretiminden sorumludur. ALADIN proteinindeki bir kusur, sinir sisteminin ve endokrin sistemin belirli bölümlerinde işlev bozukluğuna yol açar ve sendromun çoklu semptomlarına neden olur.
Tanı genellikle klinik bulgular ve genetik testlerle konulur. Tedavi semptomatik olup, adrenal yetmezlik için hormon replasmanı (kortizol ve fludrokortizon), akalaazi için cerrahi veya diğer girişimler, göz kuruluğu için suni gözyaşı gibi destekleyici tedavileri içerir. Erken tanı ve tedavi, özellikle adrenal krizlerin önlenmesi açısından hayati önem taşır.
Bu beş yaşındaki kız hastanın klinik tablosu (ateş, bulantı-kusma, hipoglisemi, hipotansiyon, halsizlik), daha önceki yutma disfonksiyonu ameliyatı, gözyaşının olmaması, anne-baba akrabalığı, hiperpigmentasyon ve dehidratasyon bulguları, en olası tanının Triple A sendromu (Allgrove sendromu) olduğunu düşündürmektedir.
Triple A Sendromu (Allgrove Sendromu)
Triple A sendromu, otozomal resesif geçişli, nadir görülen genetik bir hastalıktır. AAAS genindeki mutasyonlar (alacrimi-achalasia-adrenal insufficiency syndrome) sonucu ortaya çıkar. Sendromun adı, genellikle görülen üç ana klinik özelliğin baş harflerinden türetilmiştir:
Achalasia (Akalaazi): Yemek borusunun alt kısmındaki kasların gevşeyememesi nedeniyle yutma güçlüğü. Hastanın “2 yıl önce yutma disfonksiyonu nedeniyle opere olduğu” bulgusu bu durumu desteklemektedir.
Alacremai (Alakrimi): Gözyaşı üretiminin olmaması veya azalması. Hastanın “göz yaşının olmadığı” belirtisi bu durumla uyumludur.
Adrenal Yetersizlik (Adrenal Insufficiency): Kortizol ve bazen aldosteron üretimindeki yetersizlik. Bu durum, hastadaki ateş, bulantı-kusma, hipoglisemi, hipotansiyon, halsizlik, hiperpigmentasyon ve dehidratasyon gibi belirtilerin temel nedenidir. Hiperpigmentasyon, adrenal yetmezlikte ACTH’ın (adrenokortikotropik hormon) aşırı salgılanmasına bağlı olarak gelişir, çünkü ACTH ve melanosit uyarıcı hormon (MSH) aynı öncü molekülden türetilir. Akut adrenal kriz, bu semptomların şiddetli seyretmesine neden olabilir.
Diğer Destekleyici Bulgular:
Anne-baba akrabalığı: Otozomal resesif hastalıklar için önemli bir risk faktörüdür.
Küçük yaş: Sendrom genellikle çocukluk döneminde belirti verir.
Puberte evresi Tanner 1: Adrenal yetmezliğin uzun süreli seyri veya genel sağlık durumu büyüme ve gelişmeyi etkileyebilir.
Diğer Seçenekler Neden Uygun Değil?
a) Otoimmün poliendokrin sendrom tip 1 (APS-1 / APECED): Otozomal resesif bir hastalıktır. Kronik mukokutanöz kandidiyazis, hipoparatiroidizm ve primer adrenal yetmezlik (Addison hastalığı) tipik triadıdır. Akalaazi ve alakrimi, APS-1’in tipik bileşenleri değildir.
b) Basit virilizan konjenital adrenal hiperplazi: Çoğunlukla 21-hidroksilaz eksikliğinden kaynaklanır. Kız çocuklarında virilizasyona (erkeklik özelliklerinin gelişimi) yol açar (örn. klitoromegali, erken pubik kıllanma), ancak yutma disfonksiyonu, gözyaşı eksikliği veya akalaazi ile ilişkili değildir. Hastada virilizasyon bulgusu yok.
c) Smith-Lemli-Opitz sendromu: Kolesterol sentezindeki bir bozukluktur (7-dehidrokolesterol redüktaz eksikliği). Mikrosefali, mental retardasyon, yüz anomalileri, parmak/ayak parmağı anomalileri gibi belirgin fiziksel özelliklerle karakterizedir. Adrenal yetmezlik, akalaazi veya alakrimi sendromun ana bileşenleri değildir.
d) Familyal glukokortikoid eksikliği: Adrenal yetmezliğe (özellikle glukokortikoid eksikliğine) yol açan otozomal resesif bir durumdur. Hiperpigmentasyon ve adrenal krizler görülebilir, ancak akalaazi ve alakrimi gibi ek sistemsel bulgular eşlik etmez. Bu nedenle Triple A sendromu kadar kapsamlı değildir.
Bu nedenle, hastanın çoklu sistemik bulguları (akalaazi, alakrimi, adrenal yetmezlik) bir araya geldiğinde, en olası tanı Triple A sendromudur.
Triple A sendromu (Allgrove sendromu)
Vaka analizine göre gerekçeler:
Anahtar Klinik Bulgular:
Yutma disfonksiyonu nedeniyle ameliyat öyküsü → Alakrimya (göz yaşı yokluğu) ile uyumlu
Akraba evliliği → Otozomal resesif geçişli hastalıklar düşünülmeli
Hipoglisemi, hipotansiyon, hiperpigmentasyon, dehidratasyon → Adrenal yetmezlik (özellikle glukokortikoid eksikliği)
Tanner 1 evre – yaşa göre normal olabilir, puberte gecikmesine işaret etmiyor
Triple A Sendromu (Allgrove Sendromu) Triadı:
1-Alakrimya (gözyaşı yokluğu)
2-Adrenal yetmezlik (özellikle ACTH’ya yanıtsız glukokortikoid eksikliği)
3-Akhalazi (özofagus alt sfinkter gevşeme kusuru – disfajiye neden olur)
Genetik: Otozomal resesif geçer; genellikle AAAS geni mutasyonu
Diğer Seçeneklerin Dışlanma Nedenleri:
A) Otoimmün poliendokrin sendrom tip 1 → Genellikle mukokutanöz kandidiyazis, hipoparatiroidi, adrenal yetmezlik triadı ile seyreder. Bu yaşta daha nadir ve alakrimya + akhalazi yok.
B) Basit virilizan CAH → Hipoglisemi değil, genellikle androjen fazlalığına bağlı erken puberte bulguları olur.
C) Smith-Lemli-Opitz sendromu → Kolesterol sentez defekti, dismorfik yüz, mikropenis, gelişim geriliği ile karakterlidir.
D) Familyal glukokortikoid eksikliği → Adrenal yetmezlik olabilir ama alakrimya ve akhalazi görülmez.
Doğru Cevap: E) Triple A sendromu