Beş yıl önce kalp kapak replasmanı ameliyatı geçirmiş olan 55 yaşındaki erkek hastaya akut apandisit tanısıyla apendektomi ameliyatı planlanıyor. Hastanın ameliyat öncesi hemoglobin değerinin 8,5 g/dL, INR değerinin 2,5 olduğu tespit ediliyor. Hastanın INR değerlerinin normal sınırlara düşürülmesi için ameliyat öncesinde 6 ünite taze donmuş plazma transfüzyonu, hemoglobin değerini yükseltmek için ise 2 ünite tam kan transfüzyonu yapılıyor. Kontrol kan sonuçları beklenirken hastada dispne ve hipoksi gelişmesi üzerine çekilen akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
- Mycoplasma pnömonisi
- Bakteriyel pnömoni
- Akut solunum sıkıntısı sendromu
- Spontan pnömotoraks
- Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı
Bu 55 yaşındaki erkek hastanın klinik tablosu (kalp kapak replasmanı öyküsü, apendektomi öncesi kan transfüzyonları, sonrasında gelişen dispne, hipoksi ve akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon), en olası tanının e) Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) olduğunu düşündürmektedir.
Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Nedir?
TRALI, kan ürünleri transfüzyonu sonrası gelişen, hayatı tehdit edici olabilen ciddi bir komplikasyondur. Genellikle transfüzyonun başlamasından sonraki 6 saat içinde ortaya çıkan, ani başlangıçlı hipoksemi (kanda oksijen düşüklüğü) ve bilateral akciğer infiltrasyonları ile karakterizedir.
Hastadaki Bulguların TRALI ile İlişkisi:
- Kan Transfüzyonu Öyküsü: Hastaya ameliyat öncesinde 6 ünite taze donmuş plazma (TDP) ve 2 ünite tam kan transfüzyonu yapılmıştır. TRALI, özellikle TDP ve yüksek plazma içeriğine sahip diğer kan ürünleri (tam kan, trombosit süspansiyonu) ile ilişkilidir.
- Ani Başlangıçlı Dispne ve Hipoksi: Transfüzyon sonrası kontrol kan sonuçları beklenirken (yani transfüzyondan kısa bir süre sonra) hastada ani solunum sıkıntısı (dispne) ve oksijen düşüklüğü (hipoksi) gelişmesi, TRALI’nin tipik başlangıç şeklidir.
- Akciğer Grafisinde Bilateral İnfiltrasyon: TRALI’de akciğer grafisinde bilateral (iki taraflı) yama tarzı veya yaygın infiltrasyonlar görülür. Bu, akciğerdeki kılcal damarlardan sıvı sızıntısı ve alveoler ödemin bir işaretidir.
- Akut Akciğer Hasarı Kriterleri: TRALI, akut akciğer hasarı veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) kriterlerini karşılar, ancak nedeni transfüzyondur.
- Diğer Nedenlerin Dışlanması: Hastanın kalp kapak replasmanı öyküsü olmasına rağmen, vital bulgularında (kan basıncı, nabız) başvuru anında belirgin bir instabilite olmaması ve akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonun transfüzyon sonrası ani gelişmesi, kardiyojenik pulmoner ödemden (kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödemi) ziyade TRALI’yi düşündürür.
TRALI’nin Patofizyolojisi
TRALI’nin patofizyolojisi karmaşıktır ve genellikle iki aşamalı bir modelle açıklanır:
- Birinci Vuruş (Primer Hasar): Hastada önceden var olan bir inflamatuar durum (örn. ameliyat, enfeksiyon, travma) akciğer endotel hücrelerini aktive eder ve nötrofilleri akciğer kılcal damarlarına hazırlar.
- İkinci Vuruş (Transfüzyon): Transfüze edilen kan ürünlerindeki antikorlar (donörün anti-HLA veya anti-HNA antikorları) veya biyolojik olarak aktif lipidler/sitokinler, akciğerdeki nötrofilleri aktive eder. Aktive olan nötrofiller, damar endoteline zarar vererek kapiller sızıntıya ve akciğer ödemine yol açan inflamatuar medyatörler salgılar.
Diğer Seçenekler Neden Daha Az Olası?
- a) Mycoplasma pnömonisi ve b) Bakteriyel pnömoni: Pnömoniler genellikle daha sinsi başlar, ateş, öksürük ve balgam gibi semptomlarla seyreder. Transfüzyondan hemen sonra ani gelişen dispne ve hipoksi ile bilateral infiltrasyon bu tanılar için tipik değildir. Ayrıca, bir enfeksiyonun bu kadar hızlı bir şekilde bilateral infiltrasyona neden olması daha az olasıdır.
- c) Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS): TRALI, aslında ARDS’nin bir nedenidir. Ancak, soruda verilen spesifik senaryoda (kan transfüzyonu sonrası ani başlangıç), ARDS’nin nedeni olarak TRALI’yi doğrudan belirtmek daha doğru ve spesifiktir.
- d) Spontan pnömotoraks: Akciğerin kendiliğinden sönmesidir. Genellikle tek taraflıdır ve akciğer grafisinde plevral boşlukta hava görülür, bilateral infiltrasyon değil. Dispneye yol açabilir ancak klinik tablo TRALI ile daha uyumludur.
Bu nedenle, hastanın kan transfüzyonu sonrası ani gelişen solunum sıkıntısı ve bilateral akciğer infiltrasyonları, Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI) tanısını güçlü bir şekilde desteklemektedir.
Vaka Analizi ve Gerekçeler:
Klinik tablo:
- Yakın zamanda çok sayıda kan ve plazma transfüzyonu (2 ünite tam kan + 6 ünite TDP)
- Dispne + hipoksi gelişiyor
- Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
- İlişkili: Kan ürünü transfüzyonu sonrası ani solunum bozukluğu
TRALI Nedir?
- Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı, genellikle plazma içeren ürünlerden (özellikle TDP) sonra gelişir.
- Transfüzyondan 6 saat içinde gelişir.
- Patogenez: Donör plazmasındaki anti-HLA veya anti-granülosit antikorları, alıcının nötrofilleriyle reaksiyona girerek akciğer kapillerlerinde hasara ve sıvı sızmasına neden olur.
- Bulgular:
- Dispne, hipoksi
- Bilateral infiltrasyon (non-kardiyojenik pulmoner ödem gibi)
- Ateş olabilir, hipotansiyon görülebilir
- Kardiyak neden dışlanmalı, sol ventrikül fonksiyonu genellikle normaldir
Diğer Seçeneklerin Dışlanma Nedenleri:
- A) Mycoplasma pnömonisi → Subakut seyreder, transfüzyonla ilişkili değildir.
- B) Bakteriyel pnömoni → Transfüzyonla doğrudan bağlantı zayıf, ateş, lökositoz gibi bulgular ön planda olurdu.
- C) ARDS (akut solunum sıkıntısı sendromu) → Klinik tablo benzer ama genellikle sepsis, travma veya pankreatit gibi altta yatan neden gerekir; burada transfüzyonun hemen ardından gelişme daha çok TRALI lehine.
- D) Spontan pnömotoraks → Tek taraflı akciğer tutulumu beklenir, bilateral infiltrasyon olmaz.
Doğru Cevap: E) Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)