Divertikülit perforasyonu

Altmış sekiz yaşındaki erkek hasta, karın sol alt kadran ağrısı şikâyetiyle acil servise başvuruyor. Abdominal ultrasonografisinde sigmoid kolon komşuluğunda pelvik yerleşimli apse kolleksiyonu tespit ediliyor. Karın içi diğer organ ve yapıların normal olduğu görülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

1. Akut perfore apandisit
2. Divertikülit perforasyonu
3. Peptik ülser perforasyonu
4. Safra kesesi perforasyonu
5. Akut mezenterik iskemi

Altmış sekiz yaşındaki erkek hastanın karın sol alt kadran ağrısı ve abdominal ultrasonografisinde sigmoid kolon komşuluğunda pelvik yerleşimli apse koleksiyonu saptanması, en olası tanının b) Divertikülit perforasyonu olduğunu düşündürmektedir.

Divertikülit Perforasyonu ve Klinik İlişkisi

Divertikülozis, kolon duvarında dışa doğru keseciklerin (divertikül) oluştuğu bir durumdur. Bu divertiküller en sık sigmoid kolonda bulunur. Divertikülit, bu divertiküllerin iltihaplanmasıdır ve genellikle bir divertikülün tıkanması veya enfekte olmasıyla başlar.

• Sol alt kadran ağrısı: Divertikülit ve komplikasyonları, özellikle sigmoid kolonun sol alt kadranda yer alması nedeniyle genellikle bu bölgede ağrıya neden olur. Bu, hastanın başvuru şikayetiyle birebir uyumludur.
• Apse koleksiyonu: Divertikülit şiddetlendiğinde veya divertikül perforasyonu meydana geldiğinde, çevre dokularda (perikolik veya pelvik) apse koleksiyonları oluşabilir. Ultrasonografide sigmoid kolon komşuluğunda pelvik apse saptanması, perfore divertikülitin tipik bir komplikasyonudur.
• Yaş: Divertiküler hastalık ve divertikülit, yaşlı popülasyonda (60 yaş üstü) daha yaygındır, bu da hastanın 68 yaşında olmasıyla örtüşmektedir.
• Diğer organların normal olması: Sadece sigmoid kolon bölgesinde apse olması, sorunun kaynağının o bölgeden olduğunu ve diğer olası karın içi acil durumların dışlandığını destekler.

Diğer Seçenekler Neden Daha Az Olası?

• a) Akut perfore apandisit: Apandisit ağrısı tipik olarak sağ alt kadranda hissedilir ve perforasyon durumunda yaygın peritonit veya apse oluşabilir. Hastanın ağrısı sol alt kadranda olduğu için bu tanı olası değildir.
• c) Peptik ülser perforasyonu: Mide veya duodenumdaki ülserlerin delinmesiyle oluşur. Genellikle epigastrik bölgede başlayan ve tüm karına yayılan şiddetli ağrıya neden olur. Karaciğerin veya dalağın altındaki serbest hava (pnömoperitoneum) ve yaygın peritonit sık görülür. Belirtilen bölge ve apse ile uyumlu değildir.
• d) Safra kesesi perforasyonu: Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sonrası ortaya çıkabilir. Ağrı tipik olarak sağ üst kadranda hissedilir. Bu da hastanın sol alt kadran ağrısı ile çelişir.
• e) Akut mezenterik iskemi: Bağırsaklara kan akışının bozulmasıdır. Şiddetli ve orantısız karın ağrısı ile karakterizedir. Abdominal görüntülemede genellikle vasküler tıkanıklık veya bağırsak duvarı iskemisi bulguları görülür, ancak bu şekilde lokalize bir apse koleksiyonu tipik değildir.

Bu nedenle, hastanın yaşı, ağrının lokalizasyonu ve görüntüleme bulguları, divertikülit perforasyonu tanısını en güçlü şekilde desteklemektedir.

Bu hastada:

• Karın sol alt kadran ağrısı var,
• Sigmoid kolon komşuluğunda apse saptanmış,
• Pelvik yerleşimli koleksiyon mevcut,
• Diğer karın içi yapılar normal,

Bu klinik tablo en çok divertikülit perforasyonu ile uyumludur.

🔎 Doğru Yanıt: b) Divertikülit perforasyonu

💡 Kısa Açıklama:

• Divertikülit, sigmoid kolonda en sık görülür ve sol alt kadran ağrısı ile karakterizedir.
• Perforasyon geliştiğinde lokalize apse formu sık görülür, genellikle pelvise doğru yerleşir.
• USG veya BT‘de divertikül ve etrafında apse görülmesi tipiktir.

Diğer Seçenekler:

• a) Akut perfore apandisit → Genellikle sağ alt kadranda ağrı ve sağ alt kadranda koleksiyon yapar.
• c) Peptik ülser perforasyonu → Tipik olarak epigastrik bölgede ani ağrı ve serbest hava ile gider.
• d) Safra kesesi perforasyonu → Ağrı sağ üst kadrandadır.
• e) Akut mezenterik iskemi → Yaygın karın ağrısı olur, genellikle başlangıçta görüntülemede spesifik bulgu saptanmaz.

Divertikülit Perforasyonu Nasıl Gelişir?

İltihaplanmış divertikülün duvarı zayıflayabilir ve yırtılabilir. Bu yırtılmaya perforasyon denir. Perforasyon, divertikülün içeriğinin (dışkı, bakteri, iltihap) karın boşluğuna sızmasına neden olur. Perforasyonun şiddetine ve yayılımına göre farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir:

1. Lokalize Perforasyon ve Apse Oluşumu: Küçük bir delik oluştuğunda veya iltihaplı divertikül, bağırsak çevresindeki dokular (omentum, diğer bağırsak kıvrımları) tarafından çevrelendiğinde, dışkı sızıntısı lokalize kalabilir ve bir apse (irin birikimi) oluşabilir. Bu, genellikle karın ağrısı ve hassasiyetin belirli bir bölgede yoğunlaştığı bir durumdur. Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile apse koleksiyonları görülebilir.
2. Serbest Perforasyon ve Yaygın Peritonit: Eğer perforasyon büyükse veya çevrelenmezse, bağırsak içeriği karın boşluğuna yayılır ve karın zarının (periton) yaygın iltihaplanmasına, yani peritonite yol açar. Bu durum çok şiddetli karın ağrısı, tahta karın (karın duvarının sertleşmesi), ateş, hipotansiyon ve sepsise kadar ilerleyebilen hayatı tehdit edici bir acil durumdur.

Hinchey Sınıflaması (Komplike divertikülit için):

Tedavi:

1. Komplike Olmayan (Perforasyon yok):

• Oral antibiyotikler (örn. amoksisilin-klavulanat, siprofloksasin + metronidazol)
• Sıvı diyeti, izlem

2. Komplike (Perforasyon, apse, peritonit):

• IV antibiyotikler (geniş spektrumlu)
• Cerrahi müdahale:
  • Apse varsa → drenaj (perkütan veya cerrahi)
  • Yaygın peritonit varsa → acil cerrahi (Hartmann prosedürü, primer anastomoz vs.)

Acil Müdahale Gerektiren Durumlar:

• Sepsis
• Generalize peritonit
• İnatçı veya kötüleşen semptomlar
• Geniş (>4 cm) apse varlığı

Unutma:

• Divertikülitli hastalarda ağrı sıklıkla sol alt kadrandadır (ABD ve Türkiye’de sigmoid kolon en sık tutulur).
• Genç hastalarda da görülebilir, ama yaşla artar.
• NSAİİ kullanımı, sigara, obezite ve liften fakir diyet risk faktörüdür.