Sahra Altı Afrika’dan dönen, ağır semptomları ve periferik yaymada karakteristik bulguları olan bu hastada en olası etken Plasmodium falciparum ve en uygun tedavi seçeneği Artesunat + Meflokin’dir.

Sahra altı Afrika’dan dönen 23 yaşındaki inşaat işçisi erkek hasta periyodik olarak üşüme-titreme sonrası yüksek ateş tarifliyor. Fizik muayenesinde vücut sıcaklığı 39°C ölçülüyor, hepatosplenomegali, ikterik görünüm ve solunum sıkıntısı tespit ediliyor. Periferik kan ince yayma preparatında enfekte eritrositler içerisinde birden fazla sayıda taşlı yüzük formunda parazit saptanıyor. Bu hasta için en olası etken ve en uygun tedavi seçeneği aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

A) Plasmodium vivax – Klorokin + Primakin

B) Plasmodium malariae – Primakin

C) Plasmodium vivax – Artemisinin

D) Plasmodium falciparum – Artesunat + Meflokin

E) Plasmodium falciparum – Klorokin + Primakin

Doğru Cevap D

Bu hastanın klinik tablosu ve periferik kan yayma bulguları, sıtma (malarya) tanısını ve özellikle Plasmodium falciparum enfeksiyonunu düşündürmektedir.

Neden Plasmodium falciparum?

1. Seyahat Öyküsü: Sahra Altı Afrika, Plasmodium falciparum‘un en yaygın ve endemik olduğu bölgelerden biridir.
2. Klinik Tablo Şiddeti: Yüksek ateş, hepatosplenomegali (karaciğer ve dalak büyümesi), ikterik görünüm (sarılık) ve solunum sıkıntısı gibi semptomlar, Plasmodium falciparum‘un neden olduğu ciddi (komplike) sıtmanın tipik belirtileridir. Diğer Plasmodium türleri genellikle bu kadar ağır klinik tabloya yol açmaz. Özellikle solunum sıkıntısı (ARDS – akut respiratuar distres sendromu) ve ağır anemiye bağlı ikter, falciparum sıtmasının ciddi komplikasyonlarıdır.
3. Periferik Yayma Bulgusu: “Enfekte eritrositler içerisinde birden fazla sayıda taşlı yüzük formunda parazit saptanması“, Plasmodium falciparum‘un karakteristik bir morfolojik özelliğidir. P. falciparum ile enfekte eritrositlerde birden fazla parazit bulunabilir ve eritrositler genellikle normal büyüklüktedir. Diğer türlerde genellikle tek parazit görülür ve P. vivax gibi türlerde eritrositler büyüyebilir.

Neden Artesunat + Meflokin Tedavisi?

Plasmodium falciparum, özellikle endemik olduğu bölgelerde klorokine karşı yüksek oranda direnç geliştirmiştir. Bu nedenle, klorokin, P. falciparum sıtmasının tedavisinde artık ilk seçenek değildir.

• Artesunat: Artemisinin bazlı kombinasyon tedavilerinin (ACT) ana bileşenidir ve ciddi P. falciparum sıtmasında ilk tercih edilen tedavidir. Hızlı etki başlangıcına sahiptir ve parazit yükünü hızla azaltır.
• Meflokin: Uzun etkili bir antimalaryal ilaçtır ve artesunat ile kombinasyon halinde kullanılarak parazitlerin tamamen temizlenmesini sağlar ve direnç gelişimini önler.

Bu kombinasyon (Artesunat + Meflokin) veya diğer artemisinin bazlı kombinasyon tedavileri (örneğin Artemether-Lumefantrine), P. falciparum sıtmasının tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen tedavi rejimidir.

Diğer Seçenekler Neden Uygun Değil?

• A) Plasmodium vivax – Klorokin + Primakin: P. vivax genellikle daha hafif seyirli sıtmaya neden olur ve bu kadar ağır komplikasyonlar nadirdir. Ayrıca, periferik yayma bulguları P. vivax‘a uymaz. Primakin, P. vivax ve P. ovale‘nin karaciğer evrelerini (hipnozoitler) temizlemek için kullanılır, ancak akut P. falciparum enfeksiyonunda tek başına yeterli değildir ve klorokin P. falciparum‘da dirençlidir.
• B) Plasmodium malariae – Primakin: P. malariae genellikle en hafif sıtma formuna neden olur, periferik yayma bulguları farklıdır ve Primakin tek başına birincil tedavi değildir.
• C) Plasmodium vivax – Artemisinin: P. vivax için Artemisinin kullanılabilse de, döküntü ve klinik tablo P. vivax‘tan daha ağır bir enfeksiyonu düşündürmektedir.
• E) Plasmodium falciparum – Klorokin + Primakin: Yukarıda belirtildiği gibi, P. falciparum klorokine büyük ölçüde dirençlidir ve Primakin akut tedavide ilk seçenek değildir.

Bu nedenle, Sahra Altı Afrika’dan dönen, ağır semptomları ve periferik yaymada karakteristik bulguları olan bu hastada en olası etken Plasmodium falciparum ve en uygun tedavi seçeneği Artesunat + Meflokin‘dir.

Bu vakada verilen bilgiler, en olası tanının Plasmodium falciparum olduğunu açık şekilde göstermektedir. Gerekçeleri ve tedaviye ilişkin detayları aşağıda açıklayalım:

Vaka Analizi

Anahtar Bulgular:

• Sahra altı Afrika seyahati: Bu bölge, özellikle Plasmodium falciparum için yüksek endemisiteye sahiptir.
• Periyodik üşüme-titreme ve ateş: Klasik sıtma atağı.
• 39°C ateş, hepatosplenomegali, ikter, solunum sıkıntısı: Ağır sıtma kliniği ile uyumlu.
• Periferik yaymada enfekte eritrositlerde birden fazla “taşlı yüzük formu”: P. falciparum’a özgüdür.
  • Diğer türlerde bu şekilde çoklu enfeksiyon nadirdir.
  • Ayrıca “appliqué” (kenar yerleşimli yüzük formu) görüntüsü de tipiktir.

Doğru Tanı: Plasmodium falciparum

• En tehlikeli sıtma etkenidir.
• Beyin, akciğer ve böbrek tutulumu ile ağır seyreder (malign sıtma).
• Hipnozoit formu yoktur (bu nedenle primakin gerekmez).
• Klorokin direnci çok yaygındır (Afrika’da genellikle etkisizdir).

Doğru Tedavi: Artesunat + Meflokin

→ Doğru seçenek: D şıkkı

Yanlış Seçenekler

Özet:

Plasmodium Türlerinin Ayırıcı Özellikleri

Tedavi Özet Tablosu

Sıtma Profilaksisi (Seyahat Öncesi Koruma)

Notlar:

• G6PD eksikliği olanlarda primakin hemolize neden olabilir! Test şarttır.
• Gebelikte: Meflokin tercih edilebilir (trimesterine göre).
• En tehlikeli sıtma türü: P. falciparum (serebral sıtma, ARDS, DIC riski).