On sekiz yaşındaki erkek hasta, beş gündür devam eden ateş ve bir gün önce gövde, kol ve bacaklarında ortaya çıkan döküntü şikayetleriyle başvuruyor. Beş gündür oral parasetamol ve amoksisilin kullanmasına karşın iyileşmediğini söyleyen hastanın evinde köpek beslediği öğreniliyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 38.5°C ve nabız 95/dakika ölçülüyor; vücudunda yaygın 0,5-1 cm büyüklüğünde makülopapüler döküntüler ve sağ ayak dış kenarında ortası siyah, çevresi eritemli 1 cm çapında bir lezyon saptanıyor.
Bu hasta için en uygun antibiyotik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Doksisiklin
B) Amoksisilin-Klavulanat
C) Seftriakson
D) Kolistin
E) Daptomisin
Doğru Cevap A
Bu hastanın klinik tablosu, özellikle ateş, döküntü, evde köpek besleme öyküsü ve sağ ayak dış kenarında ortası siyah, çevresi eritemli (eskar veya “tache noire” benzeri) bir lezyonun varlığı, riketsiyal bir enfeksiyonu, özellikle de benekli ateş grubu riketsiyozunu düşündürmektedir. Bu durumda, en uygun antibiyotik tedavisi Doksisiklin‘dir.
Klinik Tablonun Analizi ve Neden Doksisiklin?
- Ateş ve Döküntü: Riketsiyal enfeksiyonların temel belirtileridir. Hastanın ateşi düşmüyor ve döküntü yaygın makülopapüler karakterde.
- Köpek Besleme Öyküsü ve Coğrafi Bölge: Köpekler, bazı riketsiyal hastalıkların (örneğin Akdeniz Benekli Ateşi’ne neden olan Rickettsia conorii veya Riketsiyal Çiçek’e neden olan Rickettsia akari) vektörleri olan kenelerin konakçısı olabilir. Bu tür enfeksiyonlar sıklıkla köpek keneleri aracılığıyla insanlara bulaşır.
- “Ortası siyah, çevresi eritemli 1 cm çapında bir lezyon” (Eskar / Tache Noire): Bu lezyon, özellikle Akdeniz Benekli Ateşi (R. conorii) gibi benekli ateş grubu riketsiyozlarında görülen karakteristik bir inokülasyon yeridir. Kenenin ısırdığı yerde oluşan bu ülseröz lezyon, tanıda çok önemli bir ipucudur.
- Amoksisilin’e Yanıtsızlık: Beta-laktam antibiyotikler (amoksisilin gibi), riketsiyaların tedavisinde etkili değildir. Hastanın amoksisilin kullanmasına rağmen iyileşmemesi, bakteriyel bir enfeksiyonun riketsiyal etiyolojisini destekler.
Doksisiklin, riketsiyal enfeksiyonların tedavisinde ilk seçenektir ve altın standarttır. Hem yetişkinlerde hem de çocuklarda (tetrasiklinlerin diş lekelenmesi potansiyeline rağmen, riketsiyoz tedavisindeki etkinliği ve hayat kurtarıcı özelliği nedeniyle tercih edilir) etkilidir. Doksisiklin, riketsiyaların intraselüler (hücre içi) çoğalmasını engelleyerek etki gösterir.
Diğer Seçenekler Neden Uygun Değil?
B) Amoksisilin-Klavulanat: Beta-laktam grubu bir antibiyotiktir. Riketsiyalar için etkili değildir.
C) Seftriakson: Üçüncü kuşak sefalosporin olup, riketsiyalar üzerinde etkinliği yoktur.
D) Kolistin: Genellikle çoklu ilaca dirençli Gram-negatif bakterilere karşı kullanılan, nefrotoksik ve nörotoksik yan etkileri olan bir antibiyotiktir. Riketsiyalar için kullanılmaz.
E) Daptomisin: Özellikle Gram-pozitif bakterilere (MRSA gibi) karşı etkili bir lipopeptit antibiyotiktir. Riketsiyalar için kullanılmaz.
Klinik Özelliklerin Yorumu:
Anahtar Bulgular:
- Ateş + döküntü: 5 gün süren sistemik enfeksiyon var.
- Makülopapüler döküntüler: Viral veya riketsiyal hastalık düşünülmeli.
- Ortası siyah, çevresi eritemli 1 cm çapında lezyon (nekrotik “eskar”): Bu tipiktir ve riketsiyal enfeksiyonları düşündürür.
- Evde köpek besleme: Vektör kaynaklı hastalık riskini artırır (keneler, pireler, vs.)
Olası Tanı: Akdeniz Benekli Ateşi
(Etken: Rickettsia conorii)
- Türkiye ve Akdeniz ülkelerinde endemiktir.
- Kene ısırığı ile bulaşır.
- Eschar (kara leke) + makülopapüler döküntü en tipik bulgularıdır.
- Döküntüler avuç içi ve ayak tabanlarını da tutabilir.
En Uygun Tedavi: DOKSİSİKLİN (Doğru cevap: A)
Neden doksisiklin?
- Riketsiyal hastalıkların birinci basamak tedavisidir.
- Erken başlanması, komplikasyonları ve ölüm riskini azaltır.
- Tetrasiklin grubu antibiyotiktir, hücre içi etkilidir.
Diğer Seçenekler Neden Yanlış?
| Seçenek | Neden Uygun Değil |
|---|---|
| B) Amoksisilin-Klavulanat | Rickettsia’ya etkisiz. Beta-laktam antibiyotikler bu grup bakterilere etkili değildir. |
| C) Seftriakson | Ağır bakteriyel enfeksiyonlarda kullanılır ama riketsiyalara etkisi sınırlıdır. |
| D) Kolistin | Gram negatif dirençli bakteriler için kullanılır; riketsiyalara etkili değildir. |
| E) Daptomisin | Gram pozitif koklar içindir; riketsiya için uygun değildir. |
✅ Özet:
| Özellik | Bilgi |
|---|---|
| Olası tanı | Akdeniz Benekli Ateşi (R. conorii) |
| Tipik bulgular | Ateş, döküntü, eskar, kene teması |
| En etkili tedavi | Doksisiklin (ilk tercih) |