Kronik kalp yetmezliği, semptomların ilerlemesi, hipertansiyon ve ödem, endotel disfonksiyonunun belirginleştiğini ve bunun sonucunda vazodilatör bir madde olan nitrik oksit (NO) düzeylerinin azaldığı anlamına gelir.

Altmış beş yaşındaki erkek hasta, gece uykusundan uyandıran nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden son 2 aydır merdiven ve yokuş çıkarken nefesinin yetmediği ve bir kat merdiven çıktığında dinlenmek zorunda kaldığı öğreniliyor. Beş yıl önce diyabet tanısı aldığını, ancak verilen ilaçları kullanmadığını belirtiyor. Fizik muayenede kan basıncı 147/87 mmHg, kalp hızı 89/dakika ve ritmik solunum hızı 23/dakika, bilateral 3(+) ayak bileği ödemi ve boyun ven dolgunluğu saptanıyor. Her iki akciğer bazalinde krepitan raller ve kalp oskültasyonunda apeksten koltuk altına yayılan 3°/6° pansistolik üfürüm duyuluyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin düzeyi azalmıştır?

A) Endotelin

B) Nitrik oksit

C) Arjinin vazopressin

D) Aldosteron

E) Tümör nekrozis faktör-alfa

Bu hastanın klinik tablosu, konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve özellikle kronik kalp yetmezliğinin dekompansasyonu ile uyumludur. Hastada semptomların (nefes darlığı, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, efor dispnesi) ve fizik muayene bulgularının (pulmoner raller, boyun ven dolgunluğu, periferik ödem) ağırlığı, kalp yetmezliğinin ilerlediğini göstermektedir. Ayrıca, apeksten koltuk altına yayılan 3°/6° pansistolik üfürüm, mitral yetmezliğe işaret etmektedir ki bu da kalp yetmezliğinin yaygın bir nedenidir veya sonucu olabilir. Diyabetin kontrolsüz olması da kalp yetmezliği için bir risk faktörüdür.

Olası Neden-Sonuç İlişkileri ve Şıkların Değerlendirilmesi

Kalp yetmezliğinde vücutta bir dizi nörohormonal yanıt devreye girer. Bu yanıtlar genellikle başlangıçta kompansatuvar olsa da, uzun vadede durumu kötüleştirebilir.

A) Endotelin: Endotelin-1, güçlü bir vazokonstriktör (damar daraltıcı) ve kalp yetmezliğinde düzeyleri artan bir maddedir. Kalp yetmezliğinde endotelin sentezi artar ve bu da pulmoner hipertansiyon ve sistemik vazokonstriksiyona katkıda bulunur. Dolayısıyla azalması beklenmez.

B) Nitrik oksit (NO): Nitrik oksit, güçlü bir vazodilatör (damar genişletici) ve kalp-damar sistemi sağlığı için önemli bir moleküldür. Kalp yetmezliği ilerledikçe, endotel disfonksiyonu artar ve bu da nitrik oksit biyoyararlanımının azalmasına yol açar. Azalmış nitrik oksit düzeyi, artan vasküler direnç ve endotel disfonksiyonuna katkıda bulunarak kalp yetmezliği patogenezinde önemli bir rol oynar. Hastanın hipertansiyonu ve ilerlemiş kalp yetmezliği göz önüne alındığında, nitrik oksit düzeyinin azalması en olası seçenektir.

C) Arjinin vazopressin (AVP) / Antidiüretik hormon (ADH): Kalp yetmezliğinde, özellikle dekompanse durumlarda, azalmış kalp debisi ve böbrek perfüzyonu nedeniyle AVP salgısı artar. Bu durum, su retansiyonuna ve hiponatremiye katkıda bulunur. Dolayısıyla azalması beklenmez.

D) Aldosteron: Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi (RAAS) kalp yetmezliğinde aktive olur. Anjiyotensin II, aldosteron salgısını uyarır. Aldosteron, sodyum ve su retansiyonuna ve potasyum atılımına neden olarak ödeme ve fibrozise katkıda bulunur. Kalp yetmezliğinde aldosteron düzeyleri artar. Dolayısıyla azalması beklenmez.

E) Tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α): Kalp yetmezliği, kronik inflamatuar bir durumdur ve proinflamatuar sitokinler (TNF-α, IL-1, IL-6 gibi) artış gösterir. Bu sitokinler, kardiyak kaşeksi, miyokardiyal disfonksiyon ve fibrozise katkıda bulunabilir. Dolayısıyla azalması beklenmez.

Sonuç

Verilen hastanın klinik tablosu (kronik kalp yetmezliği, semptomların ilerlemesi, hipertansiyon ve ödem), endotel disfonksiyonunun belirginleştiğini ve bunun sonucunda vazodilatör bir madde olan nitrik oksit (NO) düzeylerinin azaldığını düşündürmektedir. Diğer seçeneklerdeki maddeler ise kalp yetmezliğinde genellikle artış gösterirler.

Bu nedenle, bu hastada düzeyi azalmış olması en olası madde B) Nitrik oksit‘tir.

Bu vakada tariflenen klinik tablo, tipik bir konjestif kalp yetmezliği vakasına işaret etmektedir. Özellikle:

Klinik Bulguların Yorumu:

Tanı:

Kronik kalp yetmezliği (muhtemelen sistolik, iskemik veya hipertansif kardiyomiyopati zemininde gelişmiş)

• Sekonder mitral yetmezliği (sol ventrikül dilatasyonuna bağlı).

Soru:

Bu hastada hangi maddenin düzeyi azalmıştır? NO

Seçeneklerin İncelemesi:

Doğru Cevap: B) Nitrik oksit

Kısa Özet:

• Kalp yetmezliğinde:
  • Vazokonstriktörler (endotelin, ADH, aldosteron, noradrenalin) ↑
  • Vazodilatörler (nitrik oksit, prostasiklin) ↓
• Endotelyal disfonksiyon nedeniyle NO düzeyi azalır, bu da vazokonstriksiyon, afterload artışı ve perfüzyon bozulmasına katkı sağlar.