Geriatrik bir hastada tekrarlayan pankreatit atakları, pankreas baş kısmında saptanan 4 cm’lik kist ve özellikle ana pankreatik kanalda genişleme ile bu kanalın kist ile bağlantısı bulguları, en olası tanının İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN) olduğunu düşündürtmelidir.

Yetmiş yaşındaki erkek hasta karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Öyküsünden tekrarlayan pankreatit atakları olduğu öğreniliyor. Abdominal bilgisayarlı tomografisinde pankreasın baş kısmında 4 cm’lik kist saptanıyor. Ana pankreatik kanalda genişleme ve kanalın kist ile bağlantısı olduğu rapor ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Seröz kist

B) Musinöz kist

C) İntraduktal papiller müsinöz neoplazi

D) Solid psödopapiller tümör

E) Kistik endokrin neoplazi

Doğru Cevap C

Bu 70 yaşındaki erkek hastanın klinik tablosu, tekrarlayan pankreatit atakları, pankreas baş kısmında saptanan 4 cm’lik kist ve özellikle ana pankreatik kanalda genişleme ile bu kanalın kist ile bağlantısı bulguları, en olası tanının İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN) olduğunu düşündürmektedir.

Tanı Neden İPMN?

İPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm), pankreasın müsin üreten epitel hücrelerinden kaynaklanan ve pankreatik kanalların (ana veya yan dallar) içinde büyüyen kistik tümörlerdir. İPMN’nin klinik ve radyolojik özellikleri hastanın durumunu mükemmel şekilde açıklamaktadır:

1. Tekrarlayan Pankreatit Atakları: İPMN’ler, özellikle ana kanal tipinde veya yan dal tipinde, müsin üretiminin artması veya kistin pankreatik kanalı tıkaması nedeniyle pankreatik sıvı akışını engelleyerek tekrarlayan pankreatit ataklarına yol açabilir. Bu durum hastanın öyküsündeki en güçlü ipuçlarından biridir.
2. Pankreas Başında Kist ve Kilo Kaybı: Pankreas başı yerleşimi ve kist varlığı genel bir bulgudur. Kilo kaybı ise kronik pankreatit, malabsorpsiyon veya maligniteye dönüşümle ilişkili olabilir.
3. Ana Pankreatik Kanaldaki Genişleme ve Kist ile Bağlantı: Bu radyolojik bulgu, İPMN için çok karakteristiktir ve tanı koydurucudur.
   1. Ana kanal tipi İPMN’de ana pankreatik kanal doğrudan kist ile bağlantılıdır ve kanal genel olarak genişlemiş (dilate) görünür. Müsin tıkaçları kanal içinde görülebilir.
   1. Yan dal İPMN’lerde genellikle yan dal kanal genişlemesi görülürken, ana kanal da sekonder olarak etkilenebilir.

İPMN’lerin, malign (kanserleşme) potansiyeli vardır ve bu potansiyel özellikle ana kanal tutulumu ve kist boyutunun artmasıyla yükselir.

Diğer Seçenekler Neden Daha Az Olası?

A) Seröz Kistadenom: Genellikle iyi huylu (benign) kistlerdir. Pankreatit ataklarına neden olma eğiliminde değildirler. En önemlisi, genellikle pankreatik kanallar ile bağlantıları yoktur ve içlerinde müsin bulunmaz (berrak, seröz sıvı içerirler). “Güneş tekerleği” veya “bal peteği” görünümü gibi spesifik radyolojik özellikleri vardır.

B) Müsinöz Kistadenom (MKN): Bu kistler de müsin içerir ve potansiyel olarak malignleşebilir. Genellikle kadınlarda ve pankreasın gövde/kuyruk kısmında daha sık görülür. En belirgin farkı, pankreatik kanal sistemiyle doğrudan bağlantılarının olmamasıdır. Hastanın ana kanal genişlemesi ve kist-kanal bağlantısı bu tanıyı zayıflatır.

D) Solid Psödopapiller Tümör: Daha çok genç kadınlarda görülen, düşük malignite potansiyeline sahip, solid ve kistik bileşenleri olan bir tümördür. Pankreatik kanallarla tipik bir bağlantısı yoktur ve tekrarlayan pankreatit ataklarına neden olması nadirdir.

E) Kistik Endokrin Neoplazi: Pankreatik nöroendokrin tümörlerin kistik dejenerasyon göstermiş halidir. Hormon salgılayabilirler. Ancak, pankreatik kanallarla tipik bir bağlantıları yoktur ve ana pankreatik kanalda genişlemeye neden olmaları İPMN kadar yaygın veya karakteristik değildir.

Bu nedenle, klinik ve radyolojik bulguların birleşimi, bu hastada en olası tanının İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN) olduğunu düşündürmektedir.

Vaka Analizi:

İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (IPMN) – Özeti:

Diğer Seçeneklerle Karşılaştırma:

Sonuç:

Bu hastada:

• İleri yaş erkek
• Ana pankreatik kanal genişlemesi
• Kist-kanal bağlantısı
  → Bunlar birlikte IPMN (özellikle main duct tipi) tanısını çok güçlü destekler.

IPMN Alt Tipleri, Lokalizasyonları ve Malignite Riski

IPMN’de Cerrahi Endikasyonlar (Uluslararası Konsensus’a göre – Fukuoka Kriterleri):

Yüksek Risk Özellikleri (Mutlak Cerrahi Endikasyonu):

• Ana kanal çapı ≥10 mm
• Kistte solid komponent (nodül) varlığı
• Obstrüktif sarılık ile birlikte kist baş bölgesinde

Worrisome Features (Cerrahi düşünebilir):

• Kist çapı ≥3 cm
• Kalın duvarlı veya enhance olan nodül
• Ana kanal çapı 5–9 mm
• LFT (karaciğer fonksiyon testleri) anormalliği
• Pankreatit öyküsü
• Kistte müsin çıkışı (ERCP/MRCP)
• Artan CA 19-9 seviyesi

Bu özelliklerden biri varsa → EUS (endoskopik USG) ile değerlendirme yapılmalı.

IPMN’de Takip vs Cerrahi Kararı:

Ek Bilgi:

• Tüm IPMN’lerde müsin üreten epitel vardır.
• Malign transformasyon zaman içinde olabilir.
• Reseze edilen IPMN’lerde yüksek displazi veya invaziv karsinom saptanabilir.
• Postoperatif takip önemlidir: %20’ye kadar nüks riski.