İnce barsak anjiodisplazisi

İnce bağırsak anjiodisplazisi, sindirim sisteminin kanama nedenlerinden biri olan, iyi huylu (benign) vasküler lezyonlardır. Genellikle damar ektazisi veya arteriyovenöz malformasyon (AVM) olarak da adlandırılırlar, ancak anjiodisplazi terimi genellikle mukozada ve submukozada yerleşim gösteren, genişlemiş, anormal ve frajil (kırılgan) kan damarlarını tanımlamak için kullanılır.

Tanım ve Özellikler

• Yerleşim: Genellikle ince bağırsakta (özellikle jejunum ve ileumda), ancak kolon ve midede de görülebilir. Sindirim sisteminin herhangi bir yerinde görülebilen bu lezyonlar, gastrointestinal (Gİ) kanamaların gizli ve tekrarlayan nedenlerinden biridir.
• Yapı: Normal damar yapısından farklı olarak, düz kas tabakası olmayan, endotel ile çevrili ince duvarlı, genişlemiş kılcal damarlar, venüller ve arteriyollerden oluşurlar. Bu anormal damarlar, damar duvarının zayıf olması nedeniyle kolayca kanamaya eğilimlidir.
• Etiyoloji (Neden): Kesin nedeni bilinmemekle birlikte, yaşla birlikte arteriyel ve venöz damarlar arasında tekrarlayan kronik aralıklı gerilme ve kasılmaların, damar duvarlarında dejeneratif değişikliklere yol açtığı düşünülmektedir. Bu, özellikle yaşlılarda daha sık görülmesini açıklar.
  • İlişkili Durumlar:
    • Aort Stenozu (Heyde Sendromu): Aort kapağının daralmasıyla anjiodisplazinin eşlik ettiği bir sendromdur. Aort stenozu olan hastalarda kanın anjiodisplazilere akışını artırdığı ve von Willebrand faktörünün parçalanmasıyla kanama eğilimini artırdığı düşünülür.
    • Kronik Böbrek Yetmezliği: Üremik toksinler ve trombosit fonksiyon bozuklukları kanama riskini artırabilir.
    • Von Willebrand Hastalığı: Kalıtsal bir pıhtılaşma bozukluğu.
    • Karaciğer Sirozu ve Portal Hipertansiyon: Varislere ek olarak anjiodisplazi de kanamaya katkıda bulunabilir.

Klinik Belirtiler

İnce bağırsak anjiodisplazisi genellikle ağrısız ve aralıklı kanamalara neden olur. Belirtiler kanamanın şiddetine ve hızına bağlı olarak değişir:

• Gizli Kanama: En sık görülen belirtidir. Hastada demir eksikliği anemisi, kronik yorgunluk, solukluk gibi semptomlara yol açar. Dışkıda gizli kan testi pozitif çıkabilir.
• Melena: Siyah, katran renginde dışkı (üst GİS kanamasını düşündürse de, ince bağırsak kanamasında da yavaş kanamada görülebilir).
• Hematokezya: Parlak kırmızı veya bordo renkli kanlı dışkı. Kanama hızlı ve alt GİS’ten geliyorsa görülür.
• Anemiye Bağlı Belirtiler: Baş dönmesi, bayılma, nefes darlığı, çarpıntı gibi akut veya kronik anemi semptomları.
• Akut Kanama: Nadiren, masif ve yaşamı tehdit eden kanamalara neden olabilir.

Tanı

İnce bağırsak anjiodisplazisi tanısı, lezyonların küçük ve aralıklı kanama eğiliminde olması nedeniyle zor olabilir. Geleneksel endoskopik yöntemler ince bağırsağın tamamını görüntüleyemez.

1. Ön Tanı/Dışlama:
   • Üst GİS Endoskopisi ve Kolonoskopi: Öncelikle üst GİS ve kalın bağırsaktaki diğer olası kanama nedenlerini (ülser, polip, divertikül, tümör vb.) dışlamak için yapılır. Bu lezyonlar genellikle bu bölgelerde görülmez.
   • Dışkıda Gizli Kan Testi, Kan Sayımı: Kronik kan kaybı ve anemi bulguları için.
2. Kesin Tanı Yöntemleri (İnce Bağırsak Görüntülemesi):
   • Kapsül Endoskopisi: İnce bağırsağın tamamını non-invaziv olarak görselleştirmek için en yaygın kullanılan ilk basamak yöntemdir. Hasta bir kamera kapsülü yutar ve kapsül sindirim sistemi boyunca ilerlerken görüntüler çeker. Bu görüntüler incelenerek anjiodisplazi lezyonları tespit edilebilir.
   • Çift Balon Enteroskopi veya Spiral Enteroskopi: Kapsül endoskopi ile tespit edilen lezyonların doğrudan görüntülenmesi, biyopsi alınması ve en önemlisi tedavi edilmesi (endoskopik koagülasyon) için kullanılır. Bağırsak içine yerleştirilen bir balonlu endoskop sistemi ile ince bağırsak ilerletilerek tüm ince bağırsak incelenebilir.
   • BT Anjiyografi (CTA) veya MR Anjiyografi (MRA): Aktif kanama şüphesi varsa veya endoskopik yöntemlerle bulunamıyorsa damar yapısını görüntülemek için kullanılabilir.
   • Anjiyografi: Aktif ve hızlı kanama varsa, kanama noktasını bulmak ve aynı anda embolizasyon ile durdurmak için kullanılabilir. Ancak, anjiyografinin kanama hızının en az 0.5 mL/dk olması gerektiği için aktif kanama olmadan anjiodisplazileri saptama oranı düşüktür.
   • Teknesyum-99m İşaretli Eritrosit Sintigrafisi: Çok yavaş kanamalarda bile kanama noktasını tespit etmek için kullanılır, ancak lokalizasyonun tam yerini belirlemede sınırlıdır.

Tedavi

Tedavi, kanamanın şiddetine, sıklığına ve hastanın genel durumuna bağlıdır.

1. Endoskopik Tedavi (Tercih Edilen İlk Yöntem):
   • Argon Plazma Koagülasyonu (APC): En yaygın kullanılan yöntemdir. Yüksek frekanslı elektrik akımı ve argon gazı kullanılarak lezyonlar yakılır ve kanama durdurulur.
   • Elektrokoterizasyon (Bipolar veya Monopolar): Lezyonların ısı ile yakılması.
   • Skleroterapi: Lezyon içine sklerozan madde enjekte edilmesi.
   • Band Ligasyonu: Büyük lezyonlar için uygulanabilir.
2. Farmakolojik Tedavi (Tekrarlayan veya Yaygın Anjiodisplazilerde):
   • Oktreotid: Somatostatin analoğu olup, splanknik kan akımını azaltarak kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir. Özellikle yaygın lezyonlarda veya endoskopik tedavinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılır.
   • Estrojen-Progesteron Kombinasyonları: Anjiodisplazide kanamayı azalttığına dair bazı kanıtlar vardır, ancak mekanizması tam anlaşılamamıştır ve yan etkileri nedeniyle rutin olarak kullanılmaz.
   • Talidomid: Anjiyogenezi (yeni damar oluşumu) engelleyici etkileri nedeniyle dirençli vakalarda denenmiştir. Ancak önemli yan etkileri vardır.
   • Traneksamik Asit: Pıhtılaşmayı destekleyen bir ajan olup, semptomatik kanamaların kontrolünde yardımcı olabilir.
3. Anjiyografik Embolizasyon:
   • Aktif ve hızlı kanaması olan hastalarda, anjiyografi ile kanayan damar bulunarak kateter aracılığıyla bir embolizan madde (örn. sarmallar, jel köpük) enjekte edilerek damarın tıkanması. Başarı oranı yüksektir, ancak bağırsak iskemisi riski taşır.
4. Cerrahi Rezeksiyon:
   • Diğer tüm tedavi yöntemlerine rağmen kontrol altına alınamayan, yaşamı tehdit eden kanamalarda veya lokalize büyük lezyonlarda, kanayan bağırsak segmentinin cerrahi olarak çıkarılması (rezeksiyon) son çare olarak düşünülebilir.

İnce bağırsak anjiodisplazisi, kronik kan kaybı ve anemiye yol açabilen önemli bir durumdur. Doğru tanı ve etkili tedavi yaklaşımları ile hastaların yaşam kalitesi önemli ölçüde artırılabilir.

—————————

İnce barsak anjiodisplazisi, gastrointestinal (GİS) kanamanın özellikle yaşlılarda görülen, sıklıkla gizli (okült) ya da tekrarlayan formunun önemli nedenlerinden biridir. Tanı ve tedavi süreci, endoskopik ve radyolojik yöntemleri kapsar.

Tanım:

Anjiodisplazi, ince bağırsakta yer alan, dilatasyon ve yapısal bozukluk gösteren submukozal damar kümeleridir.

• Genellikle ince bağırsağın proksimal bölgesinde (özellikle jejunum) yer alır.
• Kanamalar venöz kökenlidir, genellikle intermittan ve hafif–orta şiddettedir.

Epidemiyoloji:

Klinik Bulgular

Tanı Yöntemleri

1. Endoskopik Yöntemler

2. Radyolojik Yöntemler

Patofizyoloji

• Submukozal venöz sistemde arteriyol–venül bağlantısında bozulma
• Kronik hipoksi → damar proliferasyonu → arteriovenöz malformasyonlar
• İntermittan distansiyon–iskemi–reperfüzyon döngüsüyle oluşur

Tedavi

1. Endoskopik Tedavi (ilk tercih)

2. Medikal Tedavi

3. Anjiyografik Embolizasyon

• Aktif, lokalize edilebilen ama endoskopiye uygun olmayan kanamalarda

4. Cerrahi

• Kanamanın lokalize edilebildiği ve diğer yöntemlere dirençli ağır olgularda segmenter rezeksiyon

Ayırıcı Tanı

Klinik Püf Noktası (Sınavlar için)

“Yaşlı hastada nedeni açıklanamayan demir eksikliği anemisi + kolonoskopi ve gastroskopi normal → kapsül endoskopi ile ince barsak anjiodisplazisi araştırılır.”

Aktif kanamada: BT anjiyo veya selektif anjiyografi

Tedavi: Argon plazma koagülasyonu (APC) + oktreotid