Anatomik Yerleşim
Chopart amputasyonu, ayağın talonaviküler (talus ve naviküler kemikler arası) ve kalkaneokuboid (kalkaneus ve küboid kemik arası) eklemlerinden geçer. Bu iki eklem hattı, ayağın arka kısmını (hindfoot – talus ve kalkaneus) ön ve orta kısmından ayırır.
Bu amputasyonda, ayak bileği eklemi (talokrural eklem) ve ayak bileği eklemini oluşturan kemikler (tibia, fibula, talus ve kalkaneus) korunur. Ampute edilen kısım ise naviküler, küboid, kuneiformlar ve metatars kemikleri ile parmaklardır.
Endikasyonlar
Chopart amputasyonu genellikle aşağıdaki durumlarda tercih edilebilir:
- Travmatik Yaralanmalar: Özellikle ayak ön ve orta kısmını etkileyen ciddi ezilme yaralanmaları, trafik kazaları veya endüstriyel kazalar sonucunda oluşan, onarılamaz doku kaybı veya iskemisi durumlarında.
- Ciddi Enfeksiyonlar: Diyabetik ayak enfeksiyonları, osteomiyelit (kemik enfeksiyonu) gibi ilerlemiş enfeksiyonların ayak ön kısmına yayıldığı ve ekstremiteyi kurtarmanın mümkün olmadığı durumlarda, daha proksimal (yukarıdan) bir amputasyonu (örneğin diz altı amputasyonu) önlemek amacıyla.
- Vasküler Yetmezlikler: Şiddetli periferik arter hastalığına bağlı olarak ayak ön kısmında geri dönüşümsüz doku hasarı (gangren) geliştiğinde.
- Tümörler: Ayağın ön kısmını etkileyen cerrahi olarak çıkarılması gereken tümörler.
- Konjenital Anomaliler: Nadiren, doğuştan gelen şiddetli ayak deformitelerinde.
Avantajları
- Ayak Bileği Ekleminin Korunması: En önemli avantajıdır. Ayak bileği ekleminin korunması, hastanın yürüme ve denge fonksiyonları için kritik olan plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon hareketlerinin devam etmesini sağlar.
- Kalan Uzunluk: Diz altı amputasyonuna göre daha uzun bir güdük (stump) kalır. Bu, protez kullanımını daha kolay hale getirebilir ve protez toleransını artırabilir.
- Estetik ve Fonksiyonel Üstünlük: Özellikle uygun protezlerle, daha estetik bir görünüm ve daha iyi bir yürüme paterni elde edilebilir. Hastalar, kalan ayak güdüğü üzerinde bir miktar ağırlık taşıyabilirler.
Dezavantajları ve Komplikasyonlar
Chopart amputasyonunun bazı önemli dezavantajları ve komplikasyonları vardır, bu da başarısını ve kullanımını sınırlayabilir:
- Ekin Deformitesi: En sık görülen ve en önemli komplikasyonlardan biridir. Ayak bileği eklemini kontrol eden kasların dengesizliği nedeniyle (ayak dorsifleksör kaslarının kesilmesi veya zayıflaması, plantar fleksör kasların (arka baldır kasları) sağlam kalması) ayak ucu plantar fleksiyona (ayak parmakları aşağı doğru) yönelir. Bu, protez kullanımını zorlaştırır ve basma yüzeyini bozar.
- Tedavi: Bu deformiteyi önlemek için ameliyat sırasında fleksör kasların gerilmesini azaltacak cerrahi teknikler (örn. aşil tendonu uzatma veya tibialis anterior tendonunun güdüğün ön tarafına transferi) uygulanır. Protez desteği de önemlidir.
- Yüksek Amputasyon Revizyon Oranı: Ekin deformitesi, ağrı veya güdük problemleri nedeniyle daha proksimal bir amputasyona (örn. transtibial amputasyon) dönme oranı diğer amputasyon tiplerine göre daha yüksek olabilir.
- Güdük Problemleri: Ağrı, enfeksiyon, yara iyileşmesi sorunları.
- Protez Uyumu: Özel bir protez veya ayak ortezine ihtiyaç duyulur. Protezin ayağın ön kısmını desteklemesi ve ekin deformitesini kontrol etmesi gerekir.
Cerrahi Teknik
Cerrahi teknik, eklem hattı boyunca kesim yapılmasını ve ardından kalan kemik uçlarının düzeltilmesini içerir. Ekin deformitesini önlemek için genellikle tibialis anterior tendonunun güdüğün ön kısmına transferi veya aşil tendonu uzatması gibi prosedürler de yapılır. Yumuşak dokuların kapatılması, iyi bir yara iyileşmesi ve fonksiyonel bir güdük oluşturmak için önemlidir.
Rehabilitasyon ve Protez
Chopart amputasyonu geçiren hastalar için rehabilitasyon süreci ve uygun protez/ortez kullanımı kritik öneme sahiptir. Özel olarak tasarlanmış protezler, güdüğü destekler, ekin deformitesini önler ve hastanın yürüme ve denge yeteneğini artırır.
Sonuç olarak, Chopart amputasyonu, ayak bileği eklemini koruması ve daha iyi bir fonksiyonel sonuç potansiyeli sunması açısından önemli bir cerrahi seçenektir. Ancak, ekin deformitesi gibi özel komplikasyon riskleri nedeniyle dikkatli bir cerrahi planlama ve postoperatif rehabilitasyon gerektirir.
————
Chopart ampütasyonu, ayakta yapılan parsiyel bir ampütasyon şeklidir ve ortopedik cerrahide, travma, enfeksiyon ya da dolaşım bozukluğu gibi nedenlerle uygulanabilir.
Chopart Ampütasyonu
Chopart ampütasyonu, ayakta yapılan bir orta düzey ayak ampütasyonudur ve:
Talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemler seviyesinden (midtarsal eklem) yapılır.
Bu işlemle:
- Tüm ön ayak (metatarslar + parmaklar) çıkarılır,
- Kalkaneus (topuk) ve talus (ayak bileği kemiği) korunur.
Anatomik Sınırlar
Chopart ampütasyonu:
- Ön kısımda: Talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemlerden geçirilir.
- Arkada: Talus ve kalkaneus (arka ayak) yapıları korunur.
Lisfranc ampütasyonu, Chopart’tan daha distal (ileri) bir düzeyde yapılır (tarsometatarsal eklem seviyesinde).
Endikasyonlar
| Durum | Açıklama |
|---|---|
| Travma | Ezilme, kopma gibi ağır ayak yaralanmaları |
| Enfeksiyon | Osteomyelit, gazlı gangren, diyabetik ayak enfeksiyonu |
| İskemik nekroz | Periferik arter hastalığına bağlı |
| Tümör | Nadir |
Avantajlar ve Dezavantajlar
Avantajlar:
- Daha fazla uzunluk korunur → ağırlık taşıma daha iyi olabilir
- Ayakkabı içine uyumlu bir uzuv kalabilir
- Diz altı amputasyona göre daha az enerji harcaması gerektirir
Dezavantajlar:
- Aşil tendonu hâlâ çalıştığı için ayakta ekstansiyon (plantar fleksiyon) kontraktürü gelişebilir
- Ayak dengesizliği ve ayak protezi ihtiyacı
- Uygun teknikle yapılmazsa yara kapanma problemleri olabilir
Cerrahi Teknik (Özetle)
- Ön ayak talonaviküler ve kalkaneoküboid eklem hizasından kesilir.
- Yumuşak dokular şekillendirilerek yuvarlak ve yük taşıyabilir bir uç oluşturulur.
- Aşil tendonu serbestlenebilir veya dengeyi koruyacak şekilde modifiye edilir.
- Deri flepleriyle uç kapatılır.
Rehabilitasyon & Protez Kullanımı
| Süreç | Açıklama |
|---|---|
| Erken mobilizasyon | Denge kaybı nedeniyle önemlidir |
| AFO / özel tabanlık / protez | Yük taşıma ve denge için |
| Fizik tedavi | Kontraktürleri önleme + denge eğitimi |
Klinik Püf Noktası (Sınavlar için)
Chopart ampütasyonu, ayakta talonaviküler ve kalkaneoküboid eklem seviyesinden yapılır.
Aşil tendonu nedeniyle plantar fleksiyon (ekstansiyon) kontraktürü gelişebilir.
Lisfranc daha distaldir (tarsometatarsal eklem).
Chopart vs Lisfranc vs Syme Ampütasyonu
| Özellik | Chopart | Lisfranc | Syme |
|---|---|---|---|
| Düzey | Midtarsal eklem | Tarsometatarsal | Ayak bileği altı (malleol korur) |
| Korunan yapılar | Talus + kalkaneus | Tarsal kemikler | Tibia + fibula ucu |
| Yük taşıma | Orta | Daha iyi | En iyi |
| Kontraktür riski | ↑↑ (plantar fleksiyon) | ↓ | Düşük |
———————–
VAKA: Diyabetik Ayakta Gangren Gelişen Hasta
Hasta: 62 yaşında erkek
Öykü: 20 yıldır diyabetik, son 1 haftadır ayakta kötü kokulu yara ve siyahlaşma
Muayene: Sağ ayağın ön kısmında (parmaklar ve metatarslar dahil) nekroz, lokal ısı artışı, purülans, ciltte yaygın siyah renk değişikliği
Doppler USG: Ayağın arka tibial ve peroneal akımları zayıf ama mevcut
Radyografi: Metatars kemiklerinde gaz ve osteolitik lezyonlar
BT anjiyo: Proksimal tibial arterlerde kalsifikasyon, distal perfüzyon orta düzeyde
Kültür: Polimikrobiyal enfeksiyon
SORU 1: Bu hastada uygulanacak ampütasyon düzeyi ne olmalıdır?
Cevap: Chopart ampütasyonu uygundur.
Çünkü: Enfeksiyon ön ayakla sınırlı (arka ayak – kalkaneus ve talus – korunabilir), Distal perfüzyon yeterli düzeyde, Daha proksimal ampütasyon (örneğin diz altı) daha fazla fonksiyon kaybına neden olur
SORU 2: Cerrahi sırasında hangi ek yapısal problem göz önünde bulundurulmalıdır?
Cevap:
- Aşil tendonu hâlâ aktif olduğundan, plantar fleksiyon (ekstansiyon) kontraktürü riski yüksektir.
- Bu nedenle cerrahi sırasında:
- Aşil tenotomi veya
- Antagonist tendon transferi
yapılabilir.
SORU 3: Chopart ampütasyonundan sonra hastada görülebilecek erken komplikasyonlar nelerdir?
Cevap:
- Yara yeri kapanmama (iskemik doku sınırına yakınsa)
- Kontraktür gelişimi
- Yetersiz ağırlık taşıma → denge kaybı
- Enfeksiyonun ilerlemesi (yetersiz debridman varsa)
SORU 4: Rehabilitasyon ve ortotik destek planlamasında nelere dikkat edilmelidir?
Cevap:
- Denge eğitimi ve yürüme antrenmanı
- AFO (ankle-foot orthosis) veya
- Yük taşıyıcı özel tabanlık
- Kontraktür gelişmemesi için:
- Germe egzersizleri
- Gecelik splint kullanımı
Özet Anahtar Bilgiler (Vaka İçin):
- Endikasyon: Ön ayağa sınırlı enfeksiyon/iskemi
- Düzey: Talonaviküler + kalkaneoküboid eklem
- Kontraktür riski: Yüksek (Aşil korunur)
- Avantaj: Ayak uzunluğu korunur
- Protez gereksinimi: Denge ve yürüyüş için çoğunlukla gerekir