Kırk beş yaşındaki kadın hasta, iki gündür sağ gözünü kapatamadığından, ağzının sola kaydığından ve sol tarafta kuvvet kaybından yakınıyor. Nörolojik muayenede; sağda alın çizgileri ve nazolabial oluğu silik olan hastanın aynı tarafta alın, göz ve ağız çevresindeki mimik kaslarında güçsüzlük tespit ediliyor. Sol kol ve bacakta kuvvet kaybı saptanıyor.
Bu hastada en olası lezyon lokalizasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Capsula interna
B) Talamus
C) Bulbus
D) Pons
E) Mezensefalon
Bu hastada hem periferik yüz felci (aynı tarafta alın dahil mimik kaslarında güçsüzlük) hem de karşı taraf ekstremitelerinde (sol kol ve bacak) hemiparezi (kuvvet kaybı) mevcut.
Bulguların Özeti:Sağ hemiperiferik fasiyal paralizi (alın dahil) Sol hemiparezi (kol ve bacakta güçsüzlük)
Bu tablo, klasik olarak “çapraz bulgular” olarak adlandırılır ve genellikle beyin sapı lezyonlarında görülür. Özellikle: Fasiyal sinir çekirdeği (n. facialis, 7. kranial sinir) ve Kortikospinal trakt (kaslara giden üst motor yollar)
…aynı anatomik bölgede yer alır. Bu yapıların birlikte etkilenmesiyle ortaya çıkan tabloya en çok neden olan anatomik lokalizasyon:
✅ Doğru Yanıt: D) Pons
Neden?
Pons’ta:Fasiyal sinirin çekirdeği bulunur (periferik yüz felcine neden olabilir). Kortikospinal yol geçer (karşı vücut yarısında hemipareziye neden olabilir). Bu nedenle pons lezyonu, aynı taraf fasiyal paralizi + karşı taraf hemiparezi tablosuyla en iyi örtüşür.
⸻
Diğer Seçenekler Neden Değil?
• A) Capsula interna: Merkezî yüz felci yapar (alın korunur). Periferik yüz felci yapmaz.
• B) Talamus: Duyu bulguları ön plandadır, yüz felci yapmaz.
• C) Bulbus (medulla): Genellikle dil, farinks gibi alt kranial sinirleri etkiler.
• E) Mezensefalon: Göz hareket bozuklukları, okülomotor sinir etkilenmesi gibi bulgular olur.
⸻
Sonuç:
Bu hastadaki bulgular “pontin fasiyal hemiparezi sendromu” ile uyumludur.
Cevap: D) Pons ✅
Bu 45 yaşındaki kadın hastanın klinik tablosu, nörolojik bir lezyonun spesifik bir lokalizasyonunu işaret etmektedir. Semptomları tek tek inceleyelim:
- Sağ gözünü kapatamama, ağzının sola kayması, sağda alın çizgileri ve nazolabial oluğun silik olması, sağ alın, göz ve ağız çevresindeki mimik kaslarında güçsüzlük: Bu bulgular sağ fasiyal sinir (VII. kranial sinir) felcini düşündürmektedir. Fasiyal sinir felci genellikle ipsilateral (lezyonla aynı taraf) yüz kaslarını etkiler.
- Sol tarafta kuvvet kaybı (sol kol ve bacakta kuvvet kaybı): Bu durum kontralateral (lezyonun karşı tarafı) hemiparezi veya hemiplejiye işaret eder. Piramidal yol lifleri, beyin sapının alt kısımlarında (medulla oblangata’da) çaprazlaşarak karşı tarafa geçer.
Şimdi bu iki bulgunun birlikte görülebileceği en olası lezyon lokalizasyonunu değerlendirelim: - A) Capsula interna: İnternal kapsül, kortikospinal yolların ve kranial sinir liflerinin geçtiği önemli bir beyin bölgesidir. İnternal kapsül lezyonları genellikle kontralateral hemiparezi/hemiplejiye neden olur, ancak kranial sinir tutulumu (özellikle alt motor nöron tipi fasiyal paralizi) doğrudan buradaki bir lezyonla açıklanamaz. Kranial sinir nükleusları beyin sapında bulunur.
- B) Talamus: Talamus, duyusal bilgilerin işlendiği ve kortekse iletildiği bir yapıdır. Talamik lezyonlar daha çok duyu bozukluklarına, ağrıya ve bilişsel/davranışsal değişikliklere yol açar. Fasiyal paralizi ve piramidal yol belirtileri bu kadar belirgin olmaz.
- C) Bulbus (Medulla Oblongata): Medulla, beyin sapının en alt kısmıdır. Burada piramidal yol lifleri çaprazlaşır (piramidal deküssasyon). Medulla lezyonlarında genellikle kontralateral hemiparezi ile birlikte ipsilateral kranial sinir defisitleri (örneğin IX, X, XI, XII. kranial sinirler) görülebilir. Ancak VII. kranial sinir nükleusu daha çok pons seviyesindedir.
- D) Pons: Pons, beyin sapının orta kısmıdır. Fasiyal sinir (VII) nükleusu pons’ta yer alır. Aynı zamanda, piramidal yollar da pons’tan geçer. Pons’taki bir lezyon, ipsilateral fasiyal sinir felcine (sağ tarafta alın çizgileri ve nazolabial oluk silik, mimik kaslarında güçsüzlük) ve çapraz geçiş henüz tamamlanmadığı için kontralateral motor kuvvet kaybına (sol kol ve bacakta kuvvet kaybı) neden olabilir. Bu durum, çapraz (alternan) felç sendromu olarak bilinir ve beyin sapı lezyonları için tipiktir. Hastanın bulguları (sağ fasiyal paralizi ve sol hemiparezi) tam olarak bu senaryoya uymaktadır.
- E) Mezensefalon: Mezensefalon (orta beyin), pons’un üstünde yer alır. Burada III. ve IV. kranial sinir nükleusları bulunur. Mezensefalon lezyonlarında genellikle okülomotor sinir felçleri (göz hareket bozuklukları) ve kontralateral hemiparezi (örneğin Weber sendromu) görülür, ancak fasiyal paralizi beklenmez.
Bu durumda, sağ fasiyal paralizi (ipsilateral) ile sol kol ve bacakta kuvvet kaybı (kontralateral) kombinasyonu, lezyonun Pons’ta olduğunu düşündürmektedir.
Bu hastada sağ tarafta fasiyal paralizi (yüz felci) ve sol tarafta hemiparezi (kol ve bacakta kuvvet kaybı) birlikte görülüyor. Bu bulgular, alternan hemipleji olarak adlandırılan ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkan bir tablodur.
Lezyon Lokalizasyonu:
- Sağ fasiyal paralizi (üst ve alt motor nöron tutulumu olmadan): Periferik tip (VII. kraniyal sinir tutulumu).
- Sol hemiparezi: Sağ taraftaki piramidal yol (kortikospinal traktus) tutulumu.
Bu kombinasyon (ipsilateral fasiyal paralizi + kontralateral hemiparezi), Millard-Gubler sendromu olarak bilinir ve ponsun ventrolateral kısmındaki bir lezyonu düşündürür.
Neden Pons?
- Pons seviyesinde fasiyal sinir (VII) çekirdeği ve kortikospinal traktus birbirine yakın seyreder.
- Sağ pons lezyonu:
- İpsilateral (sağ) periferik fasiyal paralizi (VII. sinir çekirdeği veya fasikülü tutulumu).
- Kontralateral (sol) hemiparezi (kortikospinal traktusun tutulumu).
Diğer Seçeneklerin Değerlendirilmesi:
- A) Capsula interna: Sadece kontralateral hemiparezi yapar, yüz felci olmaz.
- B) Talamus: Genellikle duyusal kayıplar veya bilinç değişiklikleri yapar, bu klinik tablo ile uyumlu değil.
- C) Bulbus (Medulla oblongata): Wallenberg sendromu gibi farklı bulgular beklenir (baş dönmesi, ataksi, Horner sendromu).
- E) Mezensefalon: Weber sendromu (ipsilateral okülomotor felç + kontralateral hemiparezi) görülür, fasiyal paralizi beklenmez.
Sonuç:
En olası lezyon lokalizasyonu D) Pons’tur.
Cevap: D