Billroth II gastrektomi ameliyatını şematik olarak göstermektedir. Bu ameliyat, genellikle mide ülseri komplikasyonları (kanama, perforasyon, obstrüksiyon) veya mide kanseri gibi durumlarda midenin bir kısmının çıkarılması ve kalan kısmının jejunum (ince bağırsağın ikinci bölümü) ile anastomoz (yeniden bağlanma) işlemidir.
Görseldeki adımlar ve yapılar şunlardır:
- Sol taraftaki şema:
- Stomach (Mide): Hastalıklı veya hasarlı olan mide gösterilmektedir.
- Dotted line (Kesik çizgi – a’): Midenin çıkarılacak olan distal (alt) kısmını işaret etmektedir.
- Gastric outlet obstruction (Mide çıkış tıkanıklığı): Mide çıkışında bir tıkanıklık olduğu belirtilmektedir, bu da ameliyatın olası nedenlerinden biridir.
- Pancreas and ducts (Pankreas ve kanalları): Pankreas ve ana pankreatik kanal gösterilmektedir.
- Duodenum (Oniki parmak bağırsağı): Oniki parmak bağırsağının başlangıç kısmı görülmektedir.
- Jejunum (İnce bağırsak): İnce bağırsağın ikinci bölümü olan jejunum gösterilmektedir.
- Dotted line (Kesik çizgi – b’): Jejunumun kesileceği ve mideye anastomoz edileceği yeri işaret etmektedir.
- Jejunostomy: Jejunumun kesildiği ve hazırlanmış ucu belirtilmektedir.
- Sağ taraftaki şema: Ameliyat sonrası durumu göstermektedir.
- Remaining stomach (Kalan mide – a’): Midenin proksimal (üst) kısmı jejunum ile anastomoz edilmiştir.
- Jejunum (İnce bağırsak – b’): Jejunumun kesilen ucu (b’) kalan mideye ağızlaştırılmıştır.
- Oklar: Sindirim içeriğinin yeni yolunu göstermektedir. Mideden doğrudan jejunuma geçiş sağlanmıştır. Duodenum ise sindirim yolundan büyük ölçüde ayrılmıştır.
Billroth II gastrektomide temel prensipler şunlardır:
- Midenin distal (genellikle antrum ve pilor bölgesi) kısmı çıkarılır.
- Kalan mide (mide güdüğü) jejunumun yan duvarına ağızlaştırılır (gastrojejunostomi).
- Duodenumun açık ucu ya kapatılır (kör uç) ya da jejunumun farklı bir bölümüne ağızlaştırılabilir (nadiren). Görselde duodenumun kör uç şeklinde kapatıldığı anlaşılmaktadır.
Billroth II ameliyatı, Billroth I ameliyatından (kalan midenin doğrudan duodenuma anastomozu) farklıdır. Özellikle duodenumun darlığı veya çıkarılması gerektiği durumlarda tercih edilir. Ancak dumping sendromu gibi bazı komplikasyon riskleri de taşır.
————————-
Mide tümörü nedeniyle opere edilen 54 yaşındaki erkek hastaya yukardaki gibi bir anastomoz yapılmıştır. Hastanın kramp tarzında karın ağrısı ve ağrı ile beraber fışkırır tarzda kusmaları mevcuttur. Hastanın ağrısı kustuktan sonra geçmektedir. Hastanın tanısı nedir ve tedavi şekli nasıl olmalıdır?
A) Efferent ans sendromu → konservatif yaklaşım
B) Alkalen reflü gastriti→ Roux-en-y diverisyonu
C) Geç dumping→ diyet
D) Afferent ans sendromu→ Bilroth-1’e çevirmek ****
E) Erken dumping sendromu →medikal tedavi
Bu hastanın semptomları (kramp tarzında karın ağrısı, ağrı ile beraber fışkırır tarzda kusmalar ve kusma sonrası rahatlama), afferent ans sendromunu düşündürmektedir.
Afferent Ans Sendromu: Billroth II gastrektomi sonrası görülebilen bir komplikasyondur. Afferent ans, duodenum ve jejunumun başlangıç kısmını içeren ve safra, pankreas enzimleri ve diğer sindirim sıvılarının geçtiği ancak besin geçişinin olmadığı kör uçtur. Bu ansın mekanik obstrüksiyonu (örneğin yapışıklıklar, internal herni) veya kısmi tıkanıklığı sonucu bu sıvılar birikir ve basınç artışına neden olur. Basınç arttığında aniden boşalır, bu da fışkırır tarzda kusmaya ve sonrasında rahatlamaya yol açar. Ağrı genellikle bu birikim nedeniyle kramp tarzındadır.
Şıkları değerlendirelim:
- A) Efferent ans sendromu: Efferent ans, besinlerin mideden geçtiği ve jejunuma doğru ilerlediği koldur. Bu kolda tıkanıklık daha çok sürekli kusma, distansiyon ve elektrolit dengesizliğine yol açar. Hastanın semptomları efferent ans sendromu ile uyumlu değildir.
- B) Alkalen reflü gastriti: Safranın mideye geri kaçması sonucu oluşan bir durumdur. Sürekli epigastrik ağrı, kusma (safralı olabilir) ve gastrit semptomlarına neden olabilir. Kusma sonrası rahatlama tipik değildir. Roux-en-Y diversiyonu bu durumun tedavisinde kullanılabilir ancak hastanın mevcut semptomları öncelikle mekanik bir obstrüksiyonu düşündürmektedir.
- C) Geç dumping: Yemekten 1-3 saat sonra ortaya çıkan halsizlik, terleme, çarpıntı, baş dönmesi gibi hipoglisemi benzeri semptomlarla karakterizedir. Karın ağrısı ve fışkırır tarzda kusma ön planda değildir.
- D) Afferent ans sendromu: Hastanın kramp tarzında karın ağrısı ve ağrı ile beraber fışkırır tarzda kusmaları, kusma sonrası rahatlama tipik afferent ans sendromu semptomlarıdır. Tedavi şekli öncelikle afferent anstaki tıkanıklığı gidermeye yöneliktir. Bu genellikle cerrahidir. Billroth-I’e çevirmek (kalan midenin doğrudan duodenuma anastomozu) bir seçenek olabilir ancak mevcut anatomik durumu ve hastanın genel durumunu değerlendirmek gerekir. Başka cerrahi düzeltmeler de (örneğin afferent ansa yeni bir anastomoz oluşturmak) düşünülebilir. “Bilroth-1’e çevirmek” kesin tedavi olmamakla birlikte, afferent ans sorununu ortadan kaldırabilecek bir cerrahi seçenektir.
- E) Erken dumping sendromu: Yemekten kısa bir süre sonra (30 dakika içinde) ortaya çıkan dolgunluk, bulantı, kusma, ishal, terleme, çarpıntı gibi vazomotor semptomlarla karakterizedir. Fışkırır tarzda kusma ve kusma sonrası belirgin rahatlama afferent ans sendromunda daha tipiktir.
Sonuç olarak, hastanın tanısı en olası afferent ans sendromudur ve tedavi şekli cerrahi müdahaledir. Şıklarda en uygun cerrahi seçenek D) Afferent ans sendromu → Bilroth-1’e çevirmek olarak belirtilmiştir.