Polianjiitisli eozinofilik granülomatozis ( EGPA ), daha önce alerjik granülomatozis olarak bilinirdi, hava yolu alerjik aşırı duyarlılığı ( atopi ) öyküsü olan kişilerde küçük ve orta büyüklükteki kan damarlarının iltihaplanmasına ( vaskülit ) neden olan son derece nadir bir otoimmün durumdur .
Genellikle üç aşamada ortaya çıkar. Erken ( prodromal ) aşama hava yolu iltihabı ile belirlenir; hastaların hemen hemen hepsinde astım ve/veya alerjik rinit görülür. İkinci aşama anormal derecede yüksek sayıda eozinofil ( hipereozinofili ) ile karakterizedir ve bu durum doku hasarına, çoğunlukla akciğerlere ve sindirim sistemine zarar verir . Üçüncü aşama, sonunda hücre ölümüne yol açabilen ve yaşamı tehdit edebilen vaskülitten oluşur .
Bu durum, vaskülitlerden gelen tüm eponimleri kaldırmak için artık ” polianjiitli eozinofilik granülomatozis” olarak adlandırılmaktadır . Geçişi kolaylaştırmak için, 2012’de başlayan bir süre boyunca “polianjiitli eozinofilik granülomatozis (Churg-Strauss)” olarak anılmıştır. Bundan önce , sendromu tanımlamak için alerjik granülomatozis terimini kullanarak ilk kez 1951’de yayın yapan Jacob Churg ve Lotte Strauss’un adını taşıyan Churg-Strauss sendromu olarak biliniyordu . Bu, sistemik nekrotizan vaskülitin bir türüdür .
EGPA’nın etkili tedavisi, bağışıklık sisteminin ilaçla baskılanmasını gerektirir. Bu genellikle glukokortikoidlerdir , ardından siklofosfamid veya azatioprin gibi diğer ajanlar gelir .
Belirtiler ve semptomlar
Polianjiitli eozinofilik granülomatozis üç aşamadan oluşur, ancak tüm hastalar üç aşamayı birden geliştirmez veya bir aşamadan diğerine aynı sırayla ilerlemez; bazı hastalarda gastrointestinal tutulum ve kalp hastalığı gibi ciddi veya yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilirken , bazı hastalar sadece hafif etkilenir, örneğin cilt lezyonları ve burun polipleri Sonuç olarak EGPA, sunumu ve seyri açısından oldukça değişken bir durum olarak kabul edilir.
1-Alerjik evre
Prodromal evre alerji ile karakterizedir. Hastaların neredeyse tamamı astım ve/veya alerjik rinit yaşar ve %90’dan fazlasında yeni gelişen veya önceden var olan astımın kötüleşmesi olan bir astım öyküsü vardır ve bu durum sistemik kortikosteroid tedavisi gerektirebilir. Ortalama olarak astım, diğer belirti ve semptomlardan üç ila dokuz yıl önce gelişir
Alerjik rinit, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi semptomlara ve genellikle birden fazla kez cerrahi olarak çıkarılması gereken burun poliplerinin oluşumuna neden olabilir. Sinüzit de mevcut olabilir.
2-Eozinofilik evre
İkinci aşama , anormal eozinofil proliferasyonu, bozulmuş eozinofil apoptozu ve eozinofil metabolik ürünleri nedeniyle artan toksisite sonucu kanda ve dokularda anormal derecede yüksek eozinofil (bir tür beyaz kan hücresi ) seviyesi ile karakterizedir . Toplam lökosit sayısındaki normal %5 eozinofil bileşimi, EGPA’da %60’a kadar yükselebilir ve bu lokal eozinofil birikimi, inflamasyonda bağışıklık tepkilerini başlatarak ve sürdürerek alerjik aşamada açıklanan astımın patogenezinde rol oynar. Hipereozinofilinin semptomları, vücudun hangi bölümünün etkilendiğine bağlıdır, ancak çoğu zaman akciğerleri ve sindirim sistemini etkiler. Hipereozinofilinin belirti ve semptomları arasında kilo kaybı, gece terlemeleri, astım, öksürük, karın ağrısı ve gastrointestinal kanama yer alabilir. Ateş ve halsizlik genellikle mevcuttur. Eozinofilik evre aylar veya yıllar sürebilir ve semptomları ortadan kalkabilir, ancak daha sonra geri dönebilir.
3-Vaskülit evresi
Üçüncü ve son aşama ve EGPA’nın ayırt edici özelliği, kan damarlarının iltihaplanması ve bunun sonucunda çeşitli organlara ve dokulara giden kan akışının azalmasıdır. Kan damarlarında oluşan hasar, vücudun damar sistemi boyunca üretilen ve dolaşan eozinofillerin aşırı bolluğu ile açıklanabilir; eozinofil üretimi, enfeksiyonlara ve hastalıklara karşı inflamatuar yanıtları desteklemek için gerekli olsa da, aşırı yapıldığında doku hasarına yol açabilir. Yerel ve sistemik semptomlar daha yaygın hale gelir ve vaskülitten kaynaklanan yeni semptomlarla birleşir.
Ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ciddi vakalarda, özellikle karın bölgesindeki atardamarlarda hasarlı atardamarların içinde kan pıhtıları gelişebilir ve bunu enfarktüs ve hücre ölümü veya yavaş atrofi izler
Birçok hasta ciddi karın şikayetleri yaşar; bunlar çoğunlukla peritonit ve/veya gastrointestinal sistemin ülserasyonları ve perforasyonlarından kaynaklanır , ancak bazen taşsız kolesistit veya granülomatöz apandisitten kaynaklanır .
Vaskülitik evrenin en ciddi komplikasyonu , EGPA’lı hastalardaki tüm ölümlerin neredeyse yarısının nedeni olan kalp hastalığıdır . Kalp hastalığıyla ilişkili ölümler arasında en yaygın neden, yüksek eozinofil seviyelerinin neden olduğu kalp kası iltihabıdır, ancak bazıları kalbe kan sağlayan atardamarların iltihabı veya perikardiyal tamponad nedeniyle ölümlerdir . Böbrek komplikasyonlarının daha az yaygın olduğu bildirilmiştir. Böbreklerdeki komplikasyonlar arasında, böbreğin kanı filtreleme yeteneğini önleyen ve sonuçta kan dolaşımında atıkların birikmesine neden olan glomerülonefrit bulunabilir.
Tanı belirteçleri arasında etkilenen dokudaki eozinofil granülositler ve granülomlar ile nötrofil granülositlere karşı antinötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) bulunur . EGPA’nın iki patolojik alt kümesi, nötrofillerin sitoplazmasında bulunan spesifik proteinleri yanlışlıkla hedef alan ve saldıran otoantikorlar olan antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) varlığıyla ayırt edilir. [ 18 ] ANCA+ alt tipi baskın olarak vaskülit benzeri belirtilerle karakterize edilirken, ANCA- alt tipi daha çok eozinofili ile ilişkili semptomlarla ilişkilidir. EGPA vakalarının yaklaşık %30-40’ı ANCA+’dır. Patojenik mekanizmalar tam olarak anlaşılmamış olsa da, bu bulgu EGPA patogenezinde ANCA üreten plazma hücrelerinin öncüleri olan B hücrelerinin bir rol oynadığını düşündürmektedir.
Amerikan Romatoloji Koleji’nin 1990 Churg-Strauss sendromu tanısına ilişkin kriterleri şu şekilde sıralanmıştır
- Astım
- Eozinofili , yani eozinofil kan sayısının mikrolitrede 500’den fazla olması veya hipereozinofili , yani eozinofil kan sayısının mikrolitrede 1500’den fazla olması
- Mononöropati veya polinöropatinin varlığı
- Sabitlenmemiş pulmoner infiltratlar
- Paranazal sinüs anormalliklerinin varlığı
- Ekstravasküler eozinofillerin histolojik kanıtı
Sınıflandırma amaçları için, bu altı kriterden en az dördü pozitifse bir hastanın EGPA’ya sahip olduğu söylenir. Altı kriterden herhangi dördünün veya daha fazlasının varlığı %85 duyarlılık ve %99,7 özgüllük sağlar.
Risk sınıflandırması
Fransız Vaskülit Çalışma Grubu, klinik sunumları kullanarak Churg-Strauss sendromunda ölüm riskini tahmin eden beş puanlı bir sistem (“beş faktörlü puan”) geliştirdi. Bu faktörler şunlardır:
- Azalmış böbrek fonksiyonu (kreatinin >1,58 mg/dl veya 140 μmol/L)
- Proteinüri (>1 g/24h)
- Gastrointestinal kanama , enfarktüs veya pankreatit
- Merkezi sinir sisteminin katılımı
- Kardiyomiyopati
Bu faktörlerden hiçbirinin olmaması daha hafif bir vakayı gösterir ve beş yıllık ölüm oranı %11,9’dur. Bir faktörün varlığı ciddi hastalığı gösterir ve beş yıllık ölüm oranı %26’dır ve üç veya daha fazlası çok ciddi hastalığı gösterir: %46 beş yıllık ölüm oranı.
Görüntüleme
Akciğerlerin BT taramasında, orta ve alt bölgelerdeki periferik parankimal opaklaşma ( pulmoner konsolidasyon veya buzlu cam opaklığı ) baskın desendir. İnterlobüler septum kalınlaşması ( ikincil pulmoner lobülleri ayıran septumlar) , kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödemden kaynaklanabilir . [ 21 ]
Tedavi
Polianjiitli eozinofilik granülomatozis tedavisi glukokortikoidleri ( prednizolon gibi) ve diğer immünosüpresif ilaçları ( azatioprin ve siklofosfamid gibi ) içerir. Birçok vakada hastalık ilaç tedavisiyle bir tür kimyasal remisyona sokulabilir, ancak hastalık kroniktir ve ömür boyu sürer.
2007’de yapılan sistematik bir inceleme, tüm hastaların yüksek doz steroidlerle tedavi edilmesi gerektiğini, ancak beş faktör puanı bir veya daha yüksek olan hastalarda siklofosfamid puls tedavisine başlanması gerektiğini ve 12 pulsun altıdan daha az nüksetmeye yol açması gerektiğini belirtmiştir. Remisyon, azatioprin veya metotreksat gibi daha az toksik bir ilaçla sürdürülebilir .
FDA , 12 Aralık 2017’de polianjiitli eozinofilik granülomatozisin tedavisi için özel olarak belirtilen ilk ilaç tedavisi olan mepolizumab’ı onayladı . Mepolizumab alan hastalar semptomlarında “önemli bir iyileşme” yaşadılar. Mepolizumab , eozinofil sağ kalımında önemli bir faktör olan interlökin-5’i hedef alan bir monoklonal antikor .
Mepolizumab’a ek olarak, anti-IgE monoklonal antikor omalizumab, Interferon-α ile immünomodülasyon ve rituksimab ile B hücre tedavisi dahil olmak üzere bir dizi yeni hedefli biyoterapi, gelecekteki EGPA hastaları için giderek daha kişiselleştirilmiş tedavi rejimlerine yol açabilir. 2020’de yürütülen EGPA tedavilerinin bir incelemesi, kortikosteroidlerle tedavi başarısızlığının ardından hedefli biyoterapilerin EGPA yönetim planlarına entegre edilmesini önermektedir.
AstraZeneca, 18 Eylül 2024’te MANDARA Faz III deneme sonuçlarının ardından, EGPA’lı yetişkin hastalarda kullanım için endike olan biyolojik bir ilaç tedavisi olan Fasenra’nın (benralizumab) FDA tarafından onaylandığını duyurdu. The New England Journal of Medicine’de yayınlanan, relapsing veya refrakter EGPA’lı hastalarda biyolojiklerin ilk birebir eşitsizlik denemesi, Fasenra’nın mepolizumab’a karşı etkinliğini ve güvenliğini ölçtü. Hastalar, her dört haftada bir 30 mg’lık bir Fasenra subkutan enjeksiyonu veya üç 100 mg’lık mepolizumab subkutan enjeksiyonu almak üzere randomize edildi. Sonuç olarak, Fasenra ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %60’ı remisyona ulaştı ve Fasenra ile tedavi edilen hastaların %41’i oral kortikosteroidleri tamamen azaltırken, mepolizumab ile tedavi edilen hastalarda bu oran %26 oldu.