İleal İnterpozisyon ameliyatı bir endokrin cerrahisi olarak işlev görür. Yapılan her prosedürün bir hormonal hedefi vardır ve bu hormonal değişim insülin etkinliğini artırır.
I-İNSÜLİN ETKİLERİNİ BASKILAYAN HORMONLAR
İnsülin etkilerini baskılayan hormonlara genellikle Anti-İnsülin Sistemi denir. Bu sistemin önemli bileşenleri arasında Glucagon , Resistin , Ghrelin , Kortizon , Adrenalin ve Nor-Adrenalin bulunur . Bu hormonların insüline karşı periyodik veya kalıcı etkileri vardır. Bu hormonların seviyeleri ameliyattan önce analiz edilir ve ameliyat planlanır.
1-Glucagon : Pankreasın alfa hücrelerinden salgılanır. Glucagon, insülin salgılayan beta hücrelerine komşu hücrelerden salgılanır. Glucagon’un işlevleri insülinin tam tersidir. Glucagon kan glikoz düzeyini artırmaya çalışır. Karaciğerde glikoz üretimini artırır. Yağ dokusu ve kasta glikoz tüketimini azaltır. Birincil olarak karaciğer ve kas dokusunun insülin direncinden sorumludur. Ameliyattan sonra glukagon düzeyleri düşer. Glukagon hormonunun glikoz üretimini artırmak için uyarılması, İleal İnterpozisyon ile ortadan kalkar . Ayrıca Glucagon’un tetiklediği İnsülin Direnci İleal İnterpozisyondan sonra ortadan kalkar. Bu etkiler kas ve yağ dokusu üzerindedir.
2-Resistin : Resistin hormonu insülin direncine neden olan bir diğer hormondur. Resistin seviyeleri özellikle karın içi yağlanma ile artar. Visseral organ yağlanmasının oluştuğu yer karaciğerdir. Karaciğer, Tip 2 diyabetin başlangıcından itibaren bu lipid birikimine maruz kalır. Hepatik yağlanma arttığında, diğer karın içi organların etrafında ve özellikle periton duvarının arka tarafında (retroperitoneal alan) yağ birikintileri oluşmaya başlar. Resistin bu anormal yağ birikintilerinden salgılanır ve özellikle yağ dokusundaki insülin direncinden birincil olarak sorumludur. Hastalar İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra bu anormal karın içi organ ve doku yağlanmasından genel olarak kurtulurlar. Bu anormal yağ birikintilerinin temizlenmesiyle Resistin seviyeleri normal seviyelere geriler.
Resistin düzeyleri Tip 2 Diyabetli hastaların metabolik yükünün değerlendirilmesinde büyük öneme sahiptir. Resistin hormonu morbid obezite nedeniyle yüksektir ve zayıf hastalarda genellikle normaldir. Ancak Tip 2 Diyabetli hastalarda durum her zaman aynı değildir. Bazen hafif kilolu diyabetli hastalarda morbid obez bir hasta kadar yüksek Resistin düzeyleri tespit edilebilir. Bu nedenle karın çevresi ölçümünden ziyade intraabdominal lipoidozis için iyi bir göstergedir.
Obez olmayan diyabetliler metabolik sendroma morbid obez bireylere göre daha yatkındır ve her ikisinde de Resistin düzeyleri yüksektir. Bunun nedeni morbid obezlerin visseral obezitesinin genel vücut durumuna bağlı olmasıdır. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra Resistin düzeylerinde elde edilen güçlü düzelme metabolik sendrom bulgularında da güçlü düzelmeye neden olur. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra hastalarımızın %95’i tüm kolesterol ve hipertansiyon ilaçlarını kesmektedir.
3-Ghrelin : Ghrelin açlık hissinin ortaya çıkmasını sağlayan ana hormondur. Asıl üretim bölgesi midenin üst tarafında bulunan fundustur. Pankreastaki “E” hücrelerinden daha az hormon üretilir. İleal İnterpozisyonda midenin fundus kısmını çıkararak gastrik tüpleme (sleeve gastrektomi) yapılmasının amacı Ghrelin hormonunun salgılanmasını baskılamaktır. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra Ghrelin hormon seviyelerinde hızlı bir düşüş görülür. Hastaların ameliyattan sonra yaşadıkları uzun süreli tokluk hissinin bir diğer nedeni de Ghrelin azalmasıdır.
II-İNSÜLİN ETKİLERİNİ ARTTIRAN HORMONLAR
İnce bağırsaklardan birçok farklı hormon veya hormon benzeri madde salgılanır. Bu maddelere “inkretinler” veya “sekretinler” denir.
İnkretinler genellikle insülin üretimini ve aktivitesini artırır ve dokuların insüline karşı direncini azaltırlar.
Metabolik cerrahi için en önemli inkretinler, yani Tip 2 Diyabet, GLP-1 ve GIP’dir. Bu iki inkretin, etkileri daha iyi incelenmiş ve ortaya çıkarılmış hormonlardır. İnsülin direncini farklı yollarla azaltır, hatta ortadan kaldırırlar.
1-GLP-1: Glucagon Like Polypeptide-1’in kısaltmasıdır. İleumdaki “L” hücrelerinden salgılanır. Sindirilemeyen ve safra ile karışan besinler ileum’a geldiğinde güçlü bir şekilde tetiklenir. Adından da anlaşılacağı gibi GLP-1, Glucagon hormonuna moleküler olarak benzerdir. Bu nedenle özellikle karaciğer, yağ dokusu ve kaslarda bulunan Glucagon’u tanıyan reseptörlere Glucagon gibi bağlanır. Ancak Glucagon’un uyardığı hiçbir etkiyi uyarmazlar. Reseptörleri bloke ederek Glucagon’un bağlanmasını engellerler. Glucagon’un tam tersi işlevi görürler.
GLP-1 hormonu, Pankreastaki beta hücre sayısını artırır.Beta hücre aktivitesini arttırır.İnsülin üretimini arttırır.Erken insülin yanıtını geri kazandırır.Karaciğer, kas ve yağ dokusundaki insülin direncini ortadan kaldırır.
GLP-1’in bu etkileriyle insülin direnci tamamen çözülebilir. GLP-1 hormonunun tam işlevi için pankreas beta hücre rezervinin korunması gerekir. Bu nedenle Tip 2 Diyabetli her hastaya İleal İnterpozisyon ameliyatı uygulanamaz. Rezervleri tükenen veya azalan hastalarda GLP-1 etkisi çok sınırlıdır. Aslında GLP-1 bu hastalarda da uyarımını gerçekleştirir. Ancak uyarılacak ve aktive edilecek beta hücresi yoksa hiçbir şekilde beklenen etki elde edilemez.
2-GIP: Gastrointestinal Polipeptid veya Glukoz Bağımlı İnsülintropik Polipeptid olarak bilinen bir hormondur. Aslında duodenumdan salgılanır. GLP-1 ile benzer etkilere sahiptir. Tip 2 Diyabetli hastalarda düzeyi çok düşmez. Ancak Tip 2 Diyabette bir şekilde etkinliğini kaybeder. İleal interpozisyondan sonra GIP aktivitesi artar. İnsülin direncinin kırılmasında rol oynar. Pankreası uyarır ve insülin salgılanmasının artmasını sağlar.
Tip 2 Diyabette GIP etkinliğinin azalmasının duodenumdan salgılanan ancak inkretinlerin etkilerini baskılayan anti-inkretinlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu olumsuz etkilenen inkretinlerin (anti-inkretin) salgılanması, gıdanın duodenuma girmesiyle gerçekleşir. İleal interpozisyon ameliyatı ile gıdanın duodenuma geçişi engellenir. Bu nedenle anti-inkretinlerin salgılanmasının azaldığı düşünülmektedir.
İleal İnterpozisyon ameliyatı, Tip 2 Diyabet’in patofizyolojik mekanizmalarını doğrudan ve hemen bu mekanizmalar aracılığıyla kontrol eder ve düzeltir ve bu mekanizmalar bugün ortaya çıkarılabilir. Gelecekte, ameliyatın metabolik etkilerini daha fazla ortaya çıkaracak bulgular ve bu gelişme ilaç endüstrisini de etkileyecektir.
Bugün için, ileal interpozisyonun bu dramatik terapötik etkileri sayesinde, diyabetin hiçbir ilaç veya insülin tedavisinin başaramayacağı kadar güçlü bir şekilde tedavi edilebileceği tek seçenektir. Bu güçlü tedavi seçeneğini elde eden hastalar herhangi bir malabsorpsiyon yaşamadıkları için, ömür boyu vitamin-mineral eksikliği için herhangi bir bedel ödemezler.