Skafoid’e giden arteriyel akım distal kutuptan girer ve proksimal kutba gider. Bu kan temini zayıftır ve özellikle bel ve proksimal uçta kırıklar varsa, kaynamama riskini artırır.
Skafoid belinde akut bikortikal kırık ≤2 mm yer değiştirmesi olan kırıkları kapsar.
Skafoidin karpal kemikler içinde kırılma sıklığı %70’tir. Skafoid kırıkları sıklıkla dışa açılmış el üzerine düşme ya da el bileğinin dorsifleksiyona zorlandığı yaralanmalar neticesi görülür. Öyküde önemsiz bir travmaya eşlik eden kaymamış skafoid kırığında radyografiler negatif olduğunda, yaralanma sıklıkla burkulma teşhisi konularak atlanabilir. Yüksekten düşme ya da motorlu araç kazası gibi yüksek enerjili yaralanmalarda da skafoid kırığı görülebileceği akılda tutulmalıdır. Skafoid kırıkları en sık genç yaş grubu ve erkeklerde görülür.Tassel, epidemiyolojik çalışmada insidansı 1000 kişi – yılda 1,21, yaş grubunu ise 20–24 yaş olarak bildirmiştir.
ANATOMİ
El bileği proksimal sırasındaki skafoidin geometrik yapısı çok karmaşık üç boyutludur. Proksimal, distal ve mediyal yüzlerinin tamamı yanı sıra, lateral kısmının yarısı da eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Skafoid, anatomik olarak proksimal kutup, bel ve distal kutup (tüberkül) olarak ayrılır. Skafoidin kan akımı desteği çok narindir; kırık olduğunda bu akım kesintiye uğrayarak iyileşmeyi engelleyebilir. Skafoid kırıklarının %13–50’sinde avasküler nekroz görülebilir. Skafoidin arteryel beslenmesinin %70–80’i radyal arterden gelen ve dorsalden kemiğe giren damardan sağlanır. Takiben dallara ayrılarak proksimale ve distale uzanır. Kalan %20–30’luk kısım volarden direkt radyal arterden yada yüzeyel palmar arter dalından kaynaklanıp skafoidin distal palmar bölgesine ulaşan dallardan beslenir. Proksimal kutbun beslenmesi direkt olarak kemik içi kan dolaşımından retrograd yolla oluşur.
KLİNİK TANI
Çoğu hastada anatomik enfiye çukurunda, skafoidin distal çıkıntısında ya da dorsalde proksimal kutup üzerinde ağrı olabildiği gibi, başparmağın düz traksiyonu ve el bileğinin özellikle fleksiyon ve radyal deviyasyon hareketinin sonlandığı sınırda da ağrı görülebilir. Diğer klinik bulgular; krepitasyon, ödem nedeniyle enfiye çukuru konkavitesinde azalma ve ekimozdur. Klinik muayenenin duyarlılığı yüksektir ancak özgüllüğü %74–80 kadardır. El bileğinde radyoulnar eklem ve dirsek mutlaka muayene edilmelidir.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Skafoid kırık şüphesinde standart arka-ön, ulnar deviyasyonda arka-ön, lateral ve oblik (45º pronasyon ve supinasyonda) radyografiler istenir. Arka-ön grafilerde el bileğinin ulnar deviyasyona alınması skafoidi ekstansiyona zorlayarak normal dizilim ve mimari yapısının görülmesinde yarar sağlar. Distal kutup, orta 1/3’lük kısım ve bel bölgesi en iyi 45º pronasyonda oblik grafide değerlendirilebilir. Dorsal kenar ise 45º supinasyonda oblik röntgende daha iyi görülür. Yumruk pozisyonunda skafoid grafisi, klinik şüphe olduğunda skafolunat yaralanmayı saptama açısından yararlıdır. Klinik bulguları olan, radyografileri negatif olan hastalar iki haftalık alçılamayı takiben muayene ve radyografi tekrarı ile değerlendirilmelidir. Kırık hattındaki kemik dokuda rezorpsiyon kırığın görünür hale gelmesine neden olur. Ancak hızlı teşhis, gereksiz alçılama ve ekonomik kaybı önlemek için bu uygulama yeterli değildir. Kırık şüphesinde ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme tetkikleri kullanılabilir. MR’da görülen kemik ödeminin ve BT’deki küçük unikortikal çizgilerin gerçek bir kırığı gösterip göstermediği ise halen açık değildir. BT ile, skafoid kırıklarında tanı, translasyon, parçalanma ve “hörgüç” (humpback) deformitesi tespiti yanında, kaynama yokluğu ya da kaynama gecikmesi riskinin yüksek olduğu durumlar saptanarak, gereksiz uzamış alçı tedavisi ve tekrarlayıcı radyolojik incelemelerden kaçınılabilir. BT, skafoidin uzun ekseni planında çekilmelidir. Uygun sagittal plan taraması için, hasta yüzüstü yatar pozisyonunda iken eli başının üzerinde, ön kol tam pronasyonda ve el bileği nötral pozisyonda tutulmalı, başparmak tam abduksiyonda iken başparmak metakarpı ekseninde tarama yapılmalıdır. Koronal plan görüntüleri için, ön kol nötral planda tutulmalı ve 1 mm’lik ince kesitler alınmalıdır. Mallee, skafoid kırık şüphesinde duyarlılık, özgüllük ve güvenilirliği, BT için sırasıyla %67, %96, %91 ve MR için de sırasıyla %67, %89 ve %85 bulmuştur. Şüpheli skafoid kırıkları için, skafoidin uzun ekseniyle tanımlanmış düzlemlerde rekonstrükte edilmiş BT ile MR kıyaslanabilir. Kemik taraması duyarlıdır ancak özgün değildir. İlk 24 saatte skafoid alanında artmış tutulum gösterir. Muayeneyle uyumlu fokal artmış aktivite, akut bir kırığı gösterir. MR, skafoid kırığını ilk 4–6 saatte saptayabilir. Proksimal kutbun vaskülaritesi MR ile değerlendirilmelidir. MR’de kontrast tutmama avaskülariteyi gösterir. Akut kırıklar düşük T1 ve yüksek T2 sinyal yoğunluğu gösterirken, kaynama yokluğu ya da beslenme bozukluğunda düşük T1 ve T2 sinyali alınır.MR, şüpheli skafoid kırıklarını ayırmada duyarlılığı %98, özgüllüğü %99 ve güvenirliliği %96 olması ile halen en iyi radyolojik yöntemdir. Bu testlerin tümü kesinlikle kırığı göstermekten çok kırığı dışlamakta daha iyidir.
SKAFOİD KIRIKLARININ BİYOMEKANİĞİ
El bileğinin ekstansiyon hareketi yaklaşık olarak 85º’dir. Aktif olarak yapılan 60º el bileği ekstansiyon hareketinde skafoid kapitatum ile yaklaşık olarak aynı miktarda ekstansiyona gelir.Rainbow ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 90º el bilek ekstansiyonu esnasında skafoid kemiğin kapitatuma göre bu harekete katılımı %74 olarak bulunmuştur ve bu da palmar taraftaki kuvvetli karpal bağların engellemesine bağlanmıştır.Dorsifleksiyonun 95–100º olduğu anda aşırı yüklenme ile skafoid kemik palmar yönde zorlanır, ancak proksimal kutbu bağlar tarafından güçlü bir şekilde stabilize edilir. Kapsüler yapılar tarafından desteklenmeyen distal kutba yük biner ve eğilme momentine karşı koyamayan bel bölgesinde kırık oluşur.Bu mekanizmanın klinik karşılığı ise açık el bileği üzerine düşmektir. El bileği nötral veya hafif derecede fleksiyonda iken yumruk atan bir kişide, yük sadece ikinci metakarp ile iletildiğinde, aksiyel yüklenmenin de skafoid kırığına yol açabildiği gösterilmiştir.Bükücü, makaslayıcı ve translasyonel güçlerin etkisi altında kalan skafoide tespit uygulanmaz ise kırık parçalar kayma eğiliminde olur. Distal parça fleksiyona giderken, proksimal parça sağlam skafolunat interosseöz bağ sayesinde, lunat kemik ile birlikte ekstansiyona gelir. Bu durum dorsal interkalar segment instabilitesi (DISI) olarak bilinir. Distal parçanın fleksiyona gitmesinde trapezium-skafoid makaslama stresi, eklemin kompresif gücü ve kapitolunat rotasyon rol oynar. Sonuç olarak skafoid kırık hattının dorsalinde açılma olur ve “hörgüç” deformitesi adı verilen açılanma oluşur.
KIRIK SINIFLANDIRMASI
Skafoid kırıklarının %70’i bel, %10–20’si distal kutup, %5’i tüberkül ve %5’i proksimal kutupta meydana gelir. Skafoid kırıkları, stabilite, kırık yerleşimi, kırık planı ve osteonekrozun varlığına göre sınıflandırılmıştır. Otto Russe, skafoid kırıklarını şekline göre, horizontal oblik, transvers ve vertikal oblik olarak üçe ayırmış ve oblik kırıkların stabil olmadıklarını 1960 yılında vurgulamıştır. Herbert ve Fisher 1984 yılında skafoid kırıklarının cerrahi tedavisinde kullanılmak üzere geliştirdikleri kompresyon vidasını tanımlarken, aynı zamanda röntgen görüntülerine dayanarak da bir sınıflama tanımlamışlardır
Akut kırıklar, Tip A akut stabil kırık, Tip B stabil olmayan akut kırık olarak ayrılmıştır. Tip C kırıklar altı hafta alçıyla immobilizasyondan sonra kaynamada gecikme gösterirlerken, Tip D kırıklar belirgin kaynamamadır. Yazarlar, Tip A kırıkların alçı tespiti ile tedavi edilebileceğini vurgulamışlardır.
Bu sınıflamaların distal kutbu içermediğini düşünen Prosser ve arkadaşları, 1988’de sadece distal kutup kırıklarına yönelik bir sınıflama tanımlamışlardır (Tip 1, tüberositasın avulsiyon kırığı veya fissürü; Tip 2, distal kutbun ekleme uzanan kırığı [a, radyal taraf; b, ulnar taraf; c, her ikisi birden] ve Tip 3, distal eklem yüzünün kapitatuma bakan tarafında osteokondral parça).
Compson, 1998’de direkt grafi ile bu sınıflamaları yapmanın zorluğunu vurgulamış ve Tip 1, cerrahi bel (transvers); Tip 2, dorsal sulkus (oblik) ve Tip 3, proksimal kutup kırıkları olarak yeni bir sınıflama tanımlamıştır. Ancak, 1999 yılında Desai ve arkadaşları bu sınıflamaların hiçbirinin kırık kaynamasını tahmin etmek için prognostik olarak kullanılamayacağını göstermişlerdir.