Özofageal rüptürü, özofageal duvarın rüptürü . İatrojenik nedenler, genellikle endoskopi veya paraözofageal cerrahi gibi tıbbi aletler nedeniyle özofageal perforasyonların yaklaşık %56’sını oluşturur . Özofageal perforasyonların %10’u özellikle kusma nedeniyle Boerhaave sendromu olarak adlandırılır .
Özofagusun kendiliğinden delinmesi, genellikle özofageal duvarda, ıkınma veya kusmanın neden olduğu nispeten negatif intratorasik basınçla birlikte özofageal basınçta ani bir artış nedeniyle oluşan tam kat bir yırtıktır (özofagusun efor rüptürü veya Boerhaave sendromu). Spontan perforasyonun diğer nedenleri arasında yakıcı madde yutma , hap özofajiti , Barrett özofagusu , AIDS’li hastalarda enfeksiyöz ülserler ve özofageal darlıkların genişlemesi yer alır .
Boerhaave sendromu vakalarının çoğunda yırtık distal özofagusun sol postero-lateral tarafında meydana gelir ve birkaç santimetre boyunca uzanır. Durum yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve tedavi edilmezse ölümcüldür. Semptomların zaman zaman nonspesifik doğası tanıda gecikmeye ve kötü bir sonuca katkıda bulunabilir. Lokalize servikal perforasyona yol açan servikal özofagusun kendiliğinden eforla yırtılması daha önce bilinenden daha yaygın olabilir ve genellikle iyi huylu bir seyir izler. Önceden var olan özofageal hastalık özofageal perforasyon için bir ön koşul değildir, ancak mortalitenin artmasına katkıda bulunur.
Bu durum ilk olarak 18. yüzyılda adını aldığı hekim Herman Boerhaave tarafından belgelenmiştir . İlgili bir durum, yalnızca mukozal bir yırtık olan Mallory-Weiss sendromudur .
İatrojenik perforasyonun yaygın bir yeri, üst sfinkterin hemen üzerindeki servikal özofagus iken, Boerhaave sendromu perforasyonunda görülen kendiliğinden yırtılma genellikle özofagusun alt üçte birinde meydana gelir.
Belirti ve bulgular
Özofageal rüptürün klasik öyküsü şiddetli öğürme ve kusmayı takiben dayanılmaz retrosternal göğüs ve üst karın ağrısıdır. Odinofaji , taşipne , dispne , siyanoz , ateş ve şok bundan sonra hızla gelişir.
Fiziksel muayene genellikle yardımcı olmaz, özellikle de seyrin erken dönemlerinde. Subkutan amfizem (krepitasyon) önemli bir tanı bulgusudur ancak çok hassas değildir, bir seride 34 hastanın sadece 9’unda (%27) mevcuttur. Plevral efüzyon tespit edilebilir.
Mackler üçlüsü göğüs ağrısı, kusma ve deri altı amfizemi içerir ve klasik bir sunum olmasına rağmen, insanların yalnızca %14’ünde görülür.
Ağrı bazen sol omuza yayılabilir ve bu da doktorların yemek borusu perforasyonunu miyokard enfarktüsüyle karıştırmasına neden olabilir.
Ayrıca Hamman’ın işareti olarak da işitilebilir . [
Patofizyoloji
Boerhaave sendromunda özofageal rüptürün, kusma sırasında oluşan ve nöromüsküler uyumsuzluğa bağlı olarak krikofarenjeal kasın ( farenks içindeki bir sfinkter ) gevşememesi sonucu oluşan iç özofageal basınçtaki ani artışın sonucu olduğu düşünülmektedir. Özofageal içi basınç arttıkça, özofagus içindeki bolusun yukarı gidecek yeri kalmaz (krikofarenjeal gevşemediği için) ve bu da özofagusun yırtılmasına neden olur. Sendrom genellikle aşırı yemek ve/veya alkol tüketimi ve bulimia gibi yeme bozukluklarıyla ilişkilidir .
Boerhaave sendromunda yırtığın en sık görülen anatomik yeri, mideden 2-3 cm önce, yemek borusunun alt üçte birinin sol posterolateral duvarıdır .
Günümüzde, özofageal perforasyonun en yaygın nedeni iatrojeniktir . Ancak, iatrojenik perforasyonlar hala ciddi bir tıbbi durum oluştururken, tedavi edilmesi daha kolaydır ve komplikasyonlara, özellikle mediastinit ve sepsis’e daha az eğilimlidir. Bunun nedeni, genellikle mediastinumun gastrik içeriklerle kontaminasyonunu içermemesidir .
Teşhis
Aortaya bitişik mediastinal havayı ve sol ortak karotid arterine bitişik sefalad’ı gösteren dik göğüs radyografisi. Bu hasta acil servise yemek yedikten sonra şiddetli göğüs ağrısıyla başvurdu.
Boerhaave sendromunun tanısı düz göğüs radyografisinde önerilir ve göğüs BT taramasıyla doğrulanır. Boerhaave sendromu olan hastalarda ilk düz göğüs radyografisi neredeyse her zaman anormaldir ve genellikle ilk radyolojik bulgu olarak mediastinal veya serbest peritoneal havayı ortaya çıkarır. Servikal özofageal perforasyonlarda, boynun düz filmleri prevertebral boşluğun yumuşak dokularında havayı gösterir.
Saatler veya günler sonra, pnömotorakslı veya pnömotorakssız plevral efüzyon(lar), genişlemiş mediasten ve deri altı amfizem tipik olarak görülür. BT taraması özofageal duvar ödemi ve kalınlaşması, ekstraözofageal hava, gaz kabarcıklı veya gaz kabarcıksız periözofageal sıvı, mediastinal genişleme ve plevral boşluklarda, retroperitonda veya daha küçük kesede hava ve sıvı gösterebilir.
Özofageal perforasyonun tanısı, kontrast maddenin ekstravazasyonunun yerini ve kapsamını ortaya koyan suda çözünen kontrast özofagram (Gastrografin) ile de doğrulanabilir. Baryum, küçük perforasyonları göstermede üstün olsa da, baryum sülfatın mediastinal ve plevral boşluklara dökülmesi, inflamatuar bir yanıta ve ardından fibroza neden olabilir ve bu nedenle birincil tanı çalışması olarak kullanılmaz. Ancak, suda çözünen çalışma negatifse, daha iyi tanımlama için bir baryum çalışması yapılmalıdır
Endoskopinin spontan özofageal perforasyonun tanısında hiçbir rolü yoktur. Hem endoskop hem de hava üfleme perforasyonu genişletebilir ve mediastinuma hava girebilir.
Hastalarda ayrıca amilaz (tükürükten) açısından zengin, pH’ı düşük plevral efüzyonlar olabilir ve yiyecek parçacıkları içerebilir.
Ayırıcı tanı
Yaygın yanlış tanılar arasında miyokard enfarktüsü , pankreatit , akciğer apsesi , perikardit ve spontan pnömotoraks bulunur . Özofagus perforasyonundan şüpheleniliyorsa, fiziksel bulgular olmasa bile, göğüs röntgeni, özofagusun suda çözünen kontrastlı radyografik çalışmaları ve BT taraması derhal yapılmalıdır. Çoğu durumda, mediastinal koleksiyonda bulunan radyolojik kanıtlara dayanarak cerrahi olmayan tedavi uygulanır.
Tedavi
Ameliyatsız sağ kalımı tanımlayan birkaç vaka raporu haricinde, tedavi edilmemiş Boerhaave sendromunun ölüm oranı %100’dür. Cerrahi müdahale ile ölüm oranı %30’a düşer. Tedavisi, mediastinit ve sepsis önlemek için acil antibiyotik tedavisi , perforasyonun cerrahi onarımı ve önemli sıvı kaybı varsa oral rehidratasyon mümkün olmadığından IV sıvı tedavisi ile değiştirilmesini içerir . Erken cerrahi müdahale ile bile (24 saat içinde) ölüm riski %25’tir.