Taşsız kolesistitte safra kanallarında taş yoktur.
Taşsız kolesistit, safra kesesinin boşalmasındaki fonksiyon bozukluğu veya hipokineziden kaynaklanan bir kolesistit şeklidir
Tüm kolesistit vakalarının %5-10’unu oluşturur ve yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkilidir. Taşsız kolesistit genellikle hastaneye yatırılan ve durumu kritik olan kişilerde görülür.
Erkeklerde travma olmadığında ameliyat sonrası akut kolesistit gelişme olasılığı daha yüksektir. Vaskülit , kemoterapi , majör travma veya yanıklar gibi birçok nedene bağlıdır .
Taşsız kolesistitin görünümü taşlı kolesistit ile benzerdir.
Hastaların ciltte sararma (sarılık) olasılığı taşlı kolesistitten daha fazladır. Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi sıklıkla hareketsiz, genişlemiş bir safra kesesini gösterir. Tedavi acil antibiyotik ve 24-72 saat içinde kolesistektomiyi içerir.
—————————————
Taşsız kolesistit, safra kesesinin çok faktörlü patogenezi olan akut nekroinflamatuar bir hastalığıdır. Tüm akut kolesistit vakalarının yaklaşık yüzde 10’unu oluşturur ve yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkilidir.
Bu başlıkta taşsız kolesistitin patofizyolojisi, tanısı ve tedavisi gözden geçirilecektir. Akut taşlı kolesistit ve kronik kolesistit ile ilgili klinik konular ayrı ayrı tartışılmaktadır.
PATOJENEZ
Taşsız kolesistit, safra kesesi stazından ve iskemisinden kaynaklanır ve bu durum safra kesesi duvarında lokal bir inflamatuar yanıta neden olur. Taşsız kolesistitli hastaların çoğunda birden fazla risk faktörü vardır
Bazı vakalarda spesifik primer enfeksiyonlar taşsız kolesistit oluşumuna zemin hazırlar
Örnek olarak, edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) olan hastalarda ve diğer immün sistemi baskılanmış hastalarda ortaya çıkan taşsız kolesistit, microsporidia, Cryptosporidium veya sitomegalovirüs gibi fırsatçı enfeksiyonlara bağlı olabilir
Ancak daha sıklıkla bu enfeksiyonlar kolesistit olmadan kolanjiyopatiye neden olur.
Patolojik olarak taşsız kolesistitli hastalarda endotel hasarı, safra kesesi iskemisi ve staz, safra tuzlarının konsantrasyonuna, safra kesesinin şişmesine ve sonunda safra kesesi dokusunun nekrozuna yol açar. Taşsız kolesistit oluştuğunda, Escherichia coli , Enterococcus faecalis , Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Proteus spp ve Bacteroides fragilis ve ilgili suşlar dahil olmak üzere enterik patojenlerle sekonder enfeksiyon yaygındır
Ağır vakalarda perforasyon meydana gelir
Taşsız kolesistit tipik olarak hastaneye yatırılan ve durumu kritik olan hastalarda görülür, ancak taşsız kolesistit için risk faktörleri olan hastalarda ayakta tedavi ortamında da görülebilir
Açık abdominal aort rekonstrüksiyonu sonrası hastaların yüzde 0,7 ila 0,9’unda, kalp ameliyatı sonrası hastaların yüzde 0,5’inde ve kemik iliği nakli yapılan hastaların yüzde 4’ünde taşsız kolesistit rapor edilmiştir
Akut taşsız kolesistitli hastalar arasında yüzde 40 ila 80 arasında değişen bir erkek çoğunluğu vardır
Ayakta tedavi gören hastalarda taşsız kolesistit insidansı iyi tanımlanmamıştır. En büyük tek merkez raporlarından birinde, yedi yıllık bir süre boyunca tanımlanan 47 hastadan 36’sı (yüzde 77), akut hastalık veya travma kanıtı olmaksızın evde semptomlar geliştirmiştir
Bu hastaların yüzde 72’sinde ciddi damar hastalığı gözlendi. Her ne kadar bu, ayakta tedavi gören hastalarda göreceli insidansın genel olarak kabul edilenden çok daha yüksek olabileceğini düşündürse de, bu hastaların bazıları, safra taşları veya mikrokristallerin takdir edilmemiş olması muhtemel olduğundan, taşsız kolesistit olarak yanlış sınıflandırılmış olabilir.
KLİNİK BULGULAR
Klinik tablo — Taşsız kolesistitin klinik görünümü, hastalığın ciddiyetine ve altta yatan predispozan koşullara bağlı olarak değişir
Kritik hastalarda açıklanamayan ateşin ortaya çıkması taşsız kolesistitin tek belirtisi olabilir. Fizik muayenede sağ üst kadranda ele gelen bir kitle ve nadiren sarılık ortaya çıkabilir Sarılık tipik olarak sepsise bağlı kolestaz veya ana safra kanalına uzanan inflamasyonun neden olduğu kısmi safra tıkanıklığından kaynaklanır. Ancak safra kanalının bir flegmon tarafından dışarıdan sıkıştırılması sonucu da ortaya çıkabilir (Mirizzi tipi sendrom). Sunum sinsi olabileceğinden, safra kesesi nekrozu, kangren veya perforasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle hastalarda başvuru sırasında sepsis, şok ve peritonit gelişebilir. Amfizematöz kolesistitli hastalarda sağ üst kadranda krepitus olabilir.
Ayakta tedavi gören hastalarda veya daha ayrıntılı öykü alabilen kritik hastalarda, tablo taşlı kolesistitte görülene benzer olabilir; ateş, palpasyonla hassasiyetle birlikte şiddetli sağ üst kadran ağrısı ve pozitif Murphy belirtisi (ağrı ortaya çıkar) inspirasyon sırasında sağ üst kadranı palpe ederken)
Aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan safra semptomlarıyla karakterize, için için yanan bir tablo daha önce “kronik taşsız kolesistit”e atfedilmiş olsa da, eşzamanlı safra taşı veya mikrokristallerin değerlendirilmesi sınırlıdır Bu hastalarda aslında safra taşıyla ilişkili hastalık ya da fonksiyonel safra kesesi bozukluğu olabilir.
Laboratuvar testleri : Taşsız kolesistitli hastalarda laboratuvar testleri spesifik değildir. Hastaların yüzde 70 ila 85’inde lökositoz mevcuttur
Anormal karaciğer testleri arasında konjuge hiperbilirubinemi ve serum alkalen fosfataz ve serum aminotransferazlarında hafif bir artış yer alır
Komplikasyonlar — Akut taşlı kolesistit hastalarına benzer şekilde, taşsız kolesistitin komplikasyonları arasında amfizematöz kolesistit, kangren ve perforasyon yer alır
Taşsız kolesistitli hastaların yaklaşık yüzde 50’sinde safra kesesi kangreni gelişir ve safra kesesi perforasyonuyla sonuçlanabilir
Özellikle amfizematöz kolesistit hastaları perforasyon riskine sokar. Genel olarak taşsız kolesistitli hastaların yaklaşık yüzde 10’unda perforasyon meydana gelir
Perforasyon kolesistenterik fistül, apse oluşumu veya genel peritonit ile birlikte serbest perforasyonla sonuçlanabilir. Perforasyonu olmayan kangren hastalarında komplikasyonlar arasında akut pankreatit, kolon perforasyonu ve ana hepatik kanalın tıkanması yer alır. Bu komplikasyonlar ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.
TEŞHİS YAKLAŞIMI
Klinik şüphe ve değerlendirme : Açık bir kaynak veya sarılık olmayan sepsisli kritik hastalarda taşsız kolesistitten şüphelenilmelidir. Ameliyat sonrası sarılığı olan hastalarda da dikkate alınmalıdır.
Taşsız kolesistit şüphesi olan hastalarda ultrasonografi ile karın görüntülemesi gerçekleştiriyoruz
Teşhisi kesin olmayan hastalarda, akut taşsız kolesistit kanıtı sağlamak ve akut karın ağrısının diğer nedenlerini dışlamak için kontrastlı karın bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıyla karın görüntülemesi yapıyoruz. Ultrasonografi ve abdominal BT taramasından sonra tanının belirsiz olduğu stabil hastalarda hepatik iminodiasetik asit (HIDA) taraması yapıyoruz
Laboratuvar değerlendirmesi tam kan sayımı, elektrolitler, karaciğer testleri, pankreas enzimlerini içermelidir. Ek olarak, ürosepsis kanıtı aramak için idrar analizi ve pnömoniyi dışlamak için göğüs röntgeni veya BT taraması yapıyoruz. Taşsız kolesistit şüphesi olan tüm hastalardan kan kültürleri alınmalıdır. Kültür sonuçları ampirik antibiyotiklerin daraltılmasına yol gösterebilir.
Görüntüleme : Taşsız kolesistitte görüntüleme tek başına tanı koymak için yeterince spesifik değildir. Görüntüleme bulguları klinik tablo bağlamında yorumlanmalıdır. ( Aşağıdaki ‘Tanı’ bölümüne bakın .)
Ultrasonografi – Ultrasonografi noninvazivdir ve kritik hastalarda yatak başında yapılabilir.
Taşsız kolesistiti düşündüren radyolojik özellikler şunlardır:
●3,5 ila 4 mm (veya daha fazla) kalınlığında duvar (asit veya hipoalbüminemi olmadan en az 5 cm uzunlamasına genişlemişse)
●Sonografik Murphy belirtisi, safra kesesi insonasyona uğratılırken derin nefes alma sırasında inspirasyonun durması olarak tanımlanır.)
●Perikolesistik sıvı (halo)/subserozal ödem
Taşsız kolesistitli hastalarda diğer görüntüleme bulguları şunları içerir:
●İntramural gaz
●Dökülmüş mukoza zarı
●Ekojenik safra (çamur)
●Hidrops (berrak sıvıyla birlikte uzunlamasına 8 cm’den veya enine 5 cm’den fazla genişleme)
Taşsız kolesistit için ultrasonun bildirilen duyarlılığı yüzde 30 ila 92 arasında değişmektedir Ancak bu veriler, sonografik tanı için farklı kriterlerin kullanıldığı küçük, çoğunlukla retrospektif çalışmalardan elde edilmiştir.
Taşsız kolesistit için ultrasonun özgüllüğü yüzde 89 ila 100 arasında değişmektedir
Sonografik Murphy belirtisi operatöre bağımlıdır ve uyanık ve koopere bir hasta gerektirir, ancak mevcut olduğunda safra kesesi iltihabının göstergesidir. Safra kesesi duvarının kalınlaşması taşsız kolesistitli hastalarda görülen en güvenilir özelliktir ancak spesifik değildir
Yanlış pozitif sonuçlar, kalınlaşmış safra kesesi duvarını taklit edebilen hipoalbüminemi, asit, çamur, gölgelenmeyen taşlar veya kolesterolozdan kaynaklanabilir.
Taşsız kolesistit olmasa bile önemli sayıda kritik hastada safra kesesi anormallikleri tespit edilir. 44 kritik hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, 37 hastada (yüzde 84) en az bir sonografik anormallik tespit edildi ve 25 hastada (yüzde 57) üçe kadar sonografik anormallik tespit edildi. Ancak sadece ikisinde taşsız kolesistit vardı
Bilgisayarlı tomografi — CT taramasının doğruluğu, ultrasonografide görülene benzer görünmektedir
Taşsız kolesistiti düşündüren BT taraması bulguları şunları içermektedir
●Safra kesesi duvarı kalınlaşması (>3 mm)
●Subserozal ödem
●Perikolesistik sıvı
●Mukozal dökülme
●İntramural gaz
●Aşırı yoğun safra (çamur)
●Safra kesesi şişliği (>5 cm)
Safra kesesi anormallikleri, kritik hastalarda oldukça yaygındır ve 127 kritik hastanın BT tarama görüntülerinin retrospektif bir çalışmasında, safra kesesinde anormal bulgular yüzde 96’da mevcuttu. Bu bulgulardan safra kesesi duvarında veya lümeninde gaz, safra kesesi duvarında kontrastlanmanın olmaması ve safra kesesi çevresinde ödem taşsız kolesistit için en yüksek özgüllüğe sahiptir (sırasıyla yüzde 99, yüzde 95 ve yüzde 92), ancak bu bulguların duyarlılığı zayıftır
Kolesintigrafi – HIDA etiketli teknesyum intravenöz olarak enjekte edilir ve daha sonra seçici olarak hepatositler tarafından alınır ve safraya atılır. Sistik kanal açıksa izleyici safra kesesine girecek ve konsantrasyon gerektirmeden görselleştirilmesini sağlayacaktır. Normalde ana safra kanalı, safra kesesi ve ince bağırsaktaki kontrastın görüntülenmesi 30 ila 60 dakika içinde gerçekleşir. Safra kesesinin bir saat içinde opaklaştırılmaması pozitif bir test olarak kabul edilir. Perikolesistik boşluğa sızıntı safra kesesi perforasyonunu düşündürür.
Kolesintigrafinin (HIDA taraması) gerçekleştirilmesi saatler sürdüğünden, tedavide gecikmenin potansiyel olarak ölümcül olabileceği kritik hastalarda önerilmez. Taşsız kolesistit için kolesintigrafinin duyarlılığı yüzde 67 ila 100 arasında değişmektedir
Yanlış negatifler nadirdir ancak aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilir
●Hastalıklı safra kesesine rağmen kistik kanal açıklığı
●Safra kesesinin bağırsak döngüsü simülasyonu
●Safra kesesi delinmesinden safra sızıntısı
●Böbreklerdeki ince bağırsağı veya safra kesesini simüle eden izleyici aktivitesi
Taşsız kolesistit için kolesintigrafinin özgüllüğü yüzde 58 ile 88 arasında değişmektedir. Safra kesesi görülemeyen hastalarda taşsız kolesistit yokluğunda safra kesesinin dolmasını kolaylaştıran safra salgı basıncını arttırmak için intravenöz morfin enjeksiyonu ile doğruluk artırılabilir . Morfin enjeksiyonundan sonra 30 dakika içinde safra kesesi görüntülenmezse olumlu bir çalışma olarak kabul edilir.
Ancak yanlış pozitif sonuçlara yol açabilecek çeşitli koşullar şunlardır:
●Şiddetli hepatoselüler hastalık, izleyicinin anormal alımına ve atılımına yol açabilir.
●Oruç tutmak ve total parenteral beslenmenin uygulanması, uzun süreli uyarı eksikliği nedeniyle safra kesesinin dolu olması nedeniyle yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir.
●Biliyer sfinkterotomi, safra akışına karşı düşük dirençle sonuçlanabilir ve bu da izleyicinin safra kesesini doldurmadan duodenuma tercihli atılımına yol açar.
●Şiddetli hastalık, sistemik inflamasyon ve iskemi stresi nedeniyle safra kesesinin yetersiz boşalmasıyla ilişkilidir.
●Hızlı safradan safraya geçiş.
●Önceki kolesistektomi.
●İminodiasetik asit bileşiklerinin hepatik klirensinin bozulmasıyla ilişkili olabilen hiperbilirubinemi. Kolesintigrafide kullanılan diğer ajanlar (diizopropil ve m-bromotimetil iminodiasetik asit) genellikle bu sınırlamanın üstesinden gelmiştir.
Teşhis — Taşsız kolesistitin tanısı, destekleyici görüntüleme bulguları ve alternatif tanıların dışlanması ortamında bir dizi semptom ve bulguya (örneğin, açık bir kaynak veya sarılık olmayan sepsisli kritik hastalar) dayanmaktadır. Taşsız kolesistitte görüntüleme tek başına tanı koymaya yetecek kadar spesifik değildir ve klinik tablo bağlamında yorumlanmalıdır.
Taşsız kolesistit tanısı sıklıkla aşağıdakilerin tümüne sahip hastalarda konur:
●Ateş, karın ağrısı, lökositoz ve/veya karaciğer testlerinde yükselme
●Taşsız kolesistit için risk faktörleri
●Taşsız kolesistiti düşündüren radyolojik özellikler (örn. safra kesesi duvarında kalınlaşma, sonografik Murphy belirtisi, perikolesistik sıvı)
●Klinik ve radyografik bulguları ortaya çıkarabilecek başka durumlara dair kanıt yok
DİFERANSİYEL TANI — Taşsız kolesistitin ayırıcı tanısında sepsisin diğer nedenleri (örneğin zatürre, idrar yolu enfeksiyonu), sağ üst kadran ağrısı ve/veya sarılık yer alır.
Bunlar şunları içerir:
●Akut taşlı kolesistit
●Akut pankreatit
●Hepatik veya subfrenik apse
●Sağ taraflı piyelonefrit
Taşsız kolesistit şüphesi olan hastalarda değerlendirmenin bir parçası olarak yapılan klinik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme (örn. karın bilgisayarlı tomografi taraması) ile bu koşullar dışlanabilir.
YÖNETİM — Taşsız kolesistitin acil tedavisi zorunludur çünkü bu olmadan safra kesesi kangreni gelişebilir ve safra kesesi perforasyonuyla sonuçlanabilir
Tedavi geciktirilirse taşsız kolesistitten ölüm oranları yüzde 75’e kadar çıkabilir Tedavi ile taşsız kolesistitte ölüm oranı yaklaşık yüzde 30’dur.
Genel yaklaşım — Taşsız kolesistit tanısı alan hastalar yatarak tedavi gerektirir ve hemodinamik durumlarına bağlı olarak takip veya yoğun bakım ünitesi desteğine ihtiyaç duyabilir. Taşsız kolesistitin tedavisi intravenöz sıvılarla destekleyici bakımı, ağrı kontrolünü, antibiyotik başlanmasını (kan kültürleri alındıktan sonra) ve kolesistektomi veya safra kesesi drenajı ile kesin tedaviyi içerir (algoritma 1 ) . Antibiyotik tedavisi safra kesesindeki cerahatli materyalin çıkarılması veya boşaltılması gerektiğinden kesin tedaviyi güçlendirir ancak yerini almaz.
Kolesistektomi veya safra kesesi drenajı prosedürü arasındaki ilk seçim hastanın genel durumuna, hastalığın evresine ve mevcut yerel uzmanlığa bağlıdır:
●Acil kolesistektomi endikasyonlarından birine sahip hastalar yalnızca kolesistektomi ile tedavi edilebilir. Acil kolesistektomi endikasyonları şunları içerir:
•Safra kesesi nekrozu
•Amfizematöz kolesistit
•Safra kesesi delinmesi
●Acil kolesistektomi endikasyonu olmayan, kritik derecede hasta veya sağlık durumu kötü olan veya genel anesteziye uygun olmayan hastalar safra kesesi drenajı ile tedavi edilmelidir.
●Acil kolesistektomi endikasyonu olmayan, cerrahi ve anestezi riski düşük olan hastalar (örn. ASA sınıf I veya II) kolesistektomi veya safra kesesi drenajı ile tedavi edilebilir. Karar, mevcut yerel kaynaklara (cerrah, girişimsel radyolog ve endoskopist) ve hastanın tercihine göre verilmelidir. Bu konuyla ilgili mevcut literatür ya tek kurumlu retrospektif serilerden ya da geniş idari veri tabanı incelemelerinden oluşur ve bunların hiçbirine kesin bir öneride bulunmak için güvenilemez
Hastalar genellikle safra kesesi drenajı işlemine 24 saat içinde yanıt verirler. Düzelmedeki başarısızlık (inatçı ateş, sepsis belirtileri veya yeni çoklu organ fonksiyon bozukluğunun kanıtı olarak tanımlanır) gangrenöz kolesistit, kateterin yerinden çıkması, peritonite yol açan safra sızıntısı veya taşsız kolesistitin yanlış tanısına bağlı olabilir. Bu tür hastalarda kurtarma kolesistektomisi gerekir, aksi takdirde mortalite yakındır.
Antibiyotiklerle kombinasyon halinde safra kesesi drenajı prosedürüyle başarılı bir şekilde tedavi edilen hastalarda taşsız kolesistit düzeldiğinde ve drenaj minimal olduğunda kolesistostomi tüpü çıkarılabilir
Gerçek akut taşsız kolesistit sonrası nüks oranı düşük olduğundan ve hastalar genellikle yüksek riskli olduğundan, aralıklı kolesistektomiye genellikle gerek yoktur Bununla birlikte, uygun adaylarda ameliyat endikasyonu oluşturan safra taşı ve çamur varlığını dışlamak için hastalar tekrar karın ultrasonuna tabi tutulmalıdır. Kolesistektomi yapılacak hastalarda ameliyat sırasında kolesistostomi tüpü çıkarılır.
Tüm hastalar için genel önlemler
Destekleyici bakım : Destekleyici bakım, intravenöz hidrasyonu ve ilişkili elektrolit bozukluklarının düzeltilmesini, ağrı kontrolünü ve altta yatan predispozan nedenin tedavisini içerir.
Hastalar aç kalmalı, nadiren de olsa kusan hastalara nazogastrik tüp takılmalıdır. Hastalarda ağrı kontrolü genellikle nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar veya opioidlerle sağlanabilir. Akut kolesistit tedavisi sırasında yeterli analjeziye rağmen ağrının ilerlemesi klinik ilerlemenin bir göstergesidir.
Antibiyotikler : Kan kültürleri alındıktan sonra intravenöz geniş spektrumlu antibiyotiklere başlanmalıdır. Akut kolesistit öncelikle inflamatuar bir süreçtir, ancak safra kesesinin sekonder enfeksiyonu, kistik kanal tıkanıklığı ve safra stazının bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.
Antibiyotik seçiminde, enfeksiyonun toplumdan mı yoksa sağlık hizmetiyle ilişkili mi olduğu, dirençli bakterilerle enfeksiyon için bireysel risk faktörleri ve olumsuz sonuç riski dikkate alınmalıdır
Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin düşük ve yüksek riskli toplum kaynaklı akut kolesistit ve herhangi bir şiddette sağlık hizmetiyle ilişkili safra enfeksiyonu olan hastalar için önerileri tablolarda listelenmiştir
Seçilen antimikrobiyal ajanlar daha sonra mevcut olduklarında kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre uyarlanmalıdır. Antibiyotiklerin süresi enfeksiyonun kontrolünün yeterliliğine ve hastanın klinik stabilitesine bağlıdır. Akut kolesistit dahil olmak üzere karın içi enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisi ve tedavi süresi başka bir yerde ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
Safra kesesi drenajı : Taşsız kolesistit için geleneksel olarak kolesistektomi tercih edilen kesin tedavi olmasına rağmen, safra kesesi drenajının ameliyata güvenli, etkili ve kesin bir alternatif olduğu kanıtlanmıştır.
Perkütan kolesistostomi – Safra kesesinin drenajı, perkütan kolesistostomi tüpü aracılığıyla radyolojik kılavuzluk altında gerçekleştirilebilir. Safra kesesinin kolesistostomi ile dekompresyonu, hem lokal inflamasyonun hem de sistemik hastalığın çözülmesine olanak sağlar
Tipik olarak taşsız kolesistit çözülene kadar kolesistostomi tüpü yerinde bırakılır. Kolesistostomi ile tedavi edilen taşsız kolesistitli hastaların hızla (24 saat içinde) iyileşmesi gerekir.
Kolesistostomi için başarı oranları yüzde 56 ila 100 arasında değişmektedir
Komplikasyonlar arasında kanama, sepsis, safra peritoniti, pnömotoraks, bağırsak perforasyonu, safra kesesinin ikincil enfeksiyonu ve kateterin yerinden çıkması yer alır
Endoskopik drenaj — Endoskopik safra kesesi drenajı, perkütanöz yaklaşımların kontrendike olduğu veya anatomik olarak mümkün olmadığı (yani ilerlemiş karaciğer hastalığı, asit veya koagülopati) taşsız kolesistitli hastalar için ayrılmıştır. Safra kesesinin başarılı transpapiller endoskopik drenajının gerçekleştiği izole vakalar rapor edilmiştir. Transpapiller drenaj, sistik kanal yoluyla safra kesesine bir drenaj kateteri yerleştirmek için endoskopik retrograd kolanjiyografi tekniklerini ve ekipmanını kullanır. Kateterin diğer ucu ya burun içinden dışarı çıkarılır (nazobiliyer drenaj) ya da dahili olarak duodenuma boşalması için bırakılır.
Safra kesesi drenajını takiben yönetim : Taşsız kolesistit atağı çözüldükten sonra kolesistektomi genellikle gerekli değildir. Kolesistostomi drenajı ile tedavi edilenlerde tekrarlayan kolesistit riski düşük görünmektedir. Taşsız kolesistitli 57 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, perkütan kolesistostomi ile tedavi edilen 28 hastadan 2’sinde (yüzde 7) ortalama 32 aylık takip süresi boyunca tekrarlayan taşsız kolesistit görüldü .
Önceki görüntülemede gözden kaçırılmış olabilecek safra taşlarını değerlendirmek için hastalara karın ultrasonu yapılmalıdır
●Safra taşı veya çamur bulunması durumunda cerrahi adaylarına elektif kolesistektomi yapılmalıdır. Kolesistostomi tüpü kolesistektomiye kadar yerinde bırakılmalıdır. (Bkz. “Açık kolesistektomi” ve “Laparoskopik kolesistektomi” ve “Laparoskopik kolesistektomi komplikasyonları” .)
●Safra taşı veya çamuru olmayan hastalarda, minimal drenaj olduğunda kolesistostomi tüpü çıkarılabilir. Bu, drenajın günde 10 cc’den az olduğu kolesistektomiden sonraki dört ila altı haftadır.
Kolesistektomi — Taşsız kolesistitin cerrahi tedavisinde hem açık hem de laparoskopik yaklaşımlar kullanılmıştır [ 3,19,56 ]. Safra kesesi sıklıkla inflamatuar bir kitle ile kaplıdır, bu da safra kanalı ve damar yaralanmalarının daha yüksek riski nedeniyle laparoskopik kolesistektomiyi daha karmaşık hale getirir. Ancak kritik hastalarda laparoskopik yaklaşım hala tercih edilmektedir. Deneyimli cerrahın laparoskopik yaklaşımı denemesi ancak gerekirse açık kolesistektomiye dönüşmesi uygundur. (Bkz. “Açık kolesistektomi” ve “Laparoskopik kolesistektomi” ve “Laparoskopik kolesistektomi komplikasyonları” .)
Zamanında kolesistektomi, travmaya bağlı akut kolesistitli hastalarda yüzde 90’ın üzerinde sağkalım oranları ile ilişkilendirilmiştir, ancak kritik bir hastalık ortamında taşsız kolesistit gelişen hastalarda daha düşük sağkalım oranları beklenebilir
PROGNOZ — Taşsız kolesistit, yüksek ölüm oranıyla ilişkilidir. Taşsız kolesistitli hastalarda mortalite, eşlik eden tıbbi veya cerrahi durumlara ve tanının hızına bağlıdır. Safra kesesi nekrozu, kangren ve perforasyon, özellikle kritik hastalarda tanı anında sıklıkla mevcuttur ve kötü sonuçlarla ilişkilidir. Ölüm oranı, kritik hastalarda yüzde 90 kadar yüksek veya toplumdan edinilen vakalarda yüzde 10 kadar düşük olabilir
Genel olarak ölüm oranı yaklaşık yüzde 30’dur, bu kısmen taşsız kolesistitin tipik olarak halihazırda kritik hastalığı olan hastalarda geliştiği gerçeğini yansıtmaktadır. Tedavi gecikirse ölüm oranları yüzde 75’e kadar çıkabilir
Taşsız kolesistitli hastaların çoğunda ölüm nedeni, çoklu organ yetmezliği olan sepsistir
ÖZET VE ÖNERİLER
●Taşsız kolesistit, safra kesesinin çok faktörlü patogenezi olan akut nekroinflamatuar bir hastalığıdır. Tüm akut kolesistit vakalarının yaklaşık yüzde 10’unu oluşturur ve yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkilidir.
●Taşsız kolesistit tipik olarak hastaneye yatırılan ve durumu kritik olan hastalarda görülür, ancak ayakta tedavi ortamında da görülebilmektedir. Kritik hastalarda açıklanamayan ateş, lökositoz veya belirsiz karın rahatsızlığının ortaya çıkması taşsız kolesistitin tek belirtisi olabilir. Sunumu sinsi olabileceğinden tanı anında safra kesesi nekrozu, kangren ve perforasyon sıklıkla mevcuttur.
●Açık bir kaynağı veya sarılığı olmayan sepsisli kritik hastalarda taşsız kolesistitten şüphelenilmelidir. Ameliyat sonrası sarılığı olan hastalarda da dikkate alınmalıdır. Taşsız kolesistit şüphesi olan hastalarda ultrasonografi ile karın görüntülemesi yapıyoruz. Teşhisin kesin olmadığı hastalarda, akut taşsız kolesistit kanıtı için ve akut karın ağrısının diğer nedenlerini dışlamak için kontrastlı karın bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapıyoruz. Ultrasonografi ve batın BT taraması sonrasında tanının net olmadığı stabil hastalarda hepatik iminodiasetik asit taraması yapıyoruz.
●Akut taşsız kolesistitte görüntüleme tek başına tanı koymaya yetecek kadar spesifik değildir. Akut taşsız kolesistit tanısı, destekleyici görüntüleme bulguları ortamındaki semptom ve bulguların bir araya gelmesine ve alternatif tanıların dışlanmasına dayanır. Akut taşsız kolesistit tanısı genellikle aşağıdakilerin tümüne sahip hastalarda konur
•Ateş, karın ağrısı, lökositoz ve/veya karaciğer testlerinde yükselme
•Akut taşsız kolesistit için risk faktörleri
•Taşsız kolesistiti düşündüren radyolojik özellikler
•Klinik ve radyografik bulguları ortaya çıkarabilecek başka bir duruma dair kanıt yok
●Taşsız kolesistitli hasta intravenöz sıvılar, elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi, bağırsak istirahati ve ağrı kontrolü ile destekleyici bakıma ihtiyaç duyar Taşsız kolesistitli hastalarda, kan kültürü sonuçlarını beklemek yerine, kan kültürleri alınır alınmaz geniş spektrumlu antibiyotiklere başlanmasını öneriyoruz ( Grade 1B ). Antibiyotik seçiminde enfeksiyonun toplumdan mı yoksa sağlık hizmetiyle mi ilişkili olduğu, dirençli bakterilerle enfeksiyon için bireysel risk faktörleri ve olumsuz sonuç riski dikkate alınmalıdır (
●Taşsız kolesistitli hastalarda sürekli destekleyici tedavi yerine kolesistektomi veya kolesistostomi ile kesin tedaviyi öneriyoruz ( Grade 1B ). Kolesistektomi veya safra kesesi drenajı prosedürü arasındaki ilk seçim hastanın genel durumuna, hastalığın evresine ve mevcut yerel uzmanlığa bağlıdır. ( Yukarıdaki ‘Yönetim’ ve yukarıdaki ‘Prognoz’ bölümlerine bakın .)
●Acil kolesistektomi endikasyonları şunları içerir
•Safra kesesi nekrozu
•Amfizematöz kolesistit
•Safra kesesi delinmesi
●Acil kolesistektomi endikasyonu olmayan taşsız kolesistitli hastalarda kolesistektomi yerine kolesistostomiyi öneriyoruz ( Grade 2C ). Kolesistostomi etkilidir ve kolesistektomiden daha az invaziftir. Ancak cerrahiye iyi aday olan hastalarda kolesistektomi de makul bir alternatiftir.
●Kolesistostomiyi takiben 24 ila 48 saat içinde düzelmeyen taşsız kolesistit hastalarında acil kolesistektomi gerekir
●Kolesistostomi drenajı ile tedavi edilenlerde tekrarlayan kolesistit riski düşük görünmektedir. Taşsız kolesistit atağı çözüldükten sonra, safra taşı veya çamurun eşlik etmediği durumlarda kolesistektomi genellikle gerekli değildir.