I-BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ
Kladribin (2CDA) ve pentostatin (DCF), en yaygın iki birinci basamak tedavidir. Her ikisi de pürin analogları adı verilen ve geleneksel kemoterapi rejimlerine kıyasla hafif yan etkileri olan bir ilaç sınıfına aittir .
Kladribin, deri altına enjeksiyon yoluyla, birkaç saat boyunca damar içine infüzyon yoluyla (intravenöz – IV) veya hasta tarafından takılan ve damar içine yavaş bir damlama sağlayan bir pompa ile 7 gün boyunca günde 24 saat uygulanabilir. Hastaların çoğu kladribin’i beş ila yedi gün boyunca günde bir kez IV infüzyon yoluyla alıyor, ancak daha fazla hastaya bu ilacı altı hafta boyunca haftada bir alma seçeneği sunuluyor. Kladribin ile kullanılan farklı doz programları kabaca eşit derecede etkili ve güvenlidir. Göreceli olarak az sayıda hastada, kanser hücrelerinin ölmesinden kaynaklanan yorgunluk ve yüksek ateş dışında önemli yan etkiler görülse de enfeksiyon ve akut böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar da görülmüştür. Pentostatin kimyasal olarak kladribin ile benzerdir ve benzer bir başarı oranı ve yan etki profiline sahiptir, ancak her zaman çok daha uzun bir süre boyunca, genellikle 3-6 ay boyunca her iki haftada bir IV infüzyonu ile bir doz verilir.
Tedaviyi takip eden haftalarda hastaların bağışıklık sistemleri ciddi şekilde zayıflar ancak kemik ilikleri yeniden normal kan hücreleri üretmeye başlar. Tedavi sıklıkla uzun süreli remisyonla sonuçlanır. Hastaların yaklaşık %85’i kladribin veya pentostatin tedavisinden tam bir yanıt alır ve diğer %10’u bu ilaçlardan bir miktar fayda görür, ancak bu hastalığın kalıcı bir tedavisi bilinmemektedir. Kanser hücreleri geri dönerse, tedavi tekrarlanabilir ve tekrar remisyonla sonuçlanmalıdır, ancak tekrarlanan tedaviyle başarı şansı azalır. [38] İyileşme süreleri bir yıldan yirmi yıla kadar önemli ölçüde değişmektedir. Ortalama hasta yaklaşık on yıllık tedavi gerektirmeyen bir süre bekleyebilir.
2-Klorodeoksiadenosin (Kladribin), DCF’ye dirençli kıllı hücreli lösemili hastalarda tam yanıtları indükledi; bu, çapraz direnç eksikliğini düşündürür. Ayrıca 2-CdA, DCF’yi (Pentostatin) tolere edemeyen hastalarda engelleyici derecede toksik değildir.
II-İKİNCİ BASAMAK TEDAVİ
Eğer hasta kladribin veya pentostatine dirençliyse ikinci basamak tedaviye geçilir.
Monoklonal antikorlar: Kladribin dirençli hastalık için en yaygın tedavi, kanserli B hücrelerini yok eden monoklonal antikorların aşılanmasıdır. Rituksimab bugüne kadar en yaygın kullanılanıdır. Çoğu hastaya 4-8 hafta boyunca haftada birkaç saat boyunca bir IV infüzyonu uygulanır. Tekrarlayan hastalığı olan 15 hastadan iki kısmi ve 10 tam yanıt elde edildi ve toplam %80 yanıt verdi. Ortalama hasta (yanıt vermeyenler dahil) 3 yıldan fazla bir süre boyunca daha fazla tedaviye ihtiyaç duymadı. Bu sekiz dozluk çalışma, Scripps’te yalnızca %25 yanıt oranı elde eden dört dozluk bir çalışmaya göre daha yüksek bir yanıt oranına sahipti. Rituximab, Hairy Cell-Variant’ta başarıyla tam bir yanıt oluşturdu.
Rituksimabın başlıca yan etkisi, genellikle “alerjik reaksiyon” olarak tanımlanan ve özellikle ilk infüzyonda şiddetli olabilen serum hastalığıdır. Serum hastalığına öncelikle antikorların infüzyon sırasında kümelenmesi ve kompleman akışını tetiklemesi neden olur. Her ne kadar hastaların çoğu yan etkilerin antialerji ilaçları tarafından yeterince kontrol altına alındığını düşünse de, bazı ciddi ve hatta ölümcül reaksiyonlar meydana geldi. Sonuç olarak, ilk doz her zaman hastane ortamında verilir, ancak daha sonraki infüzyonlar bir doktorun muayenehanesinde yapılabilir. Remisyonlar genellikle tercih edilen birinci basamak ilaçlara göre daha kısadır, ancak birkaç yıllık hematolojik remisyonlar nadir değildir. Alemtuzumab , ibritumomab tiuxetan ve I-131 tositumomab gibi diğer B hücresini yok eden monoklonal antikorlar dirençli vakalar için düşünülebilir.
İnterferon-alfa, nispeten az sayıda hastaya çok faydalı olan ve çoğu hastaya biraz faydalı olan bir bağışıklık sistemi hormonudur. Hastaların yaklaşık %65’inde ilaç, hastalığın stabilize edilmesine veya kısmi yanıt için yavaş, küçük bir iyileşme sağlanmasına yardımcı olur.
Tipik dozlama programı haftada üç kez en az 3 milyon ünite interferon-alfa (pegile edilmiş versiyonlar değil) enjekte eder, ancak orijinal protokol 6 aylık günlük enjeksiyonlarla başlamıştır.
Bazı hastalar IFN-alfa’yı ilk birkaç haftadan sonra çok iyi tolere ederken, diğerleri karakteristik grip benzeri semptomların devam ettiğini fark eder. Hastaların yaklaşık %10’unda bir düzeyde depresyon gelişir . Vücuttaki hormon seviyesinin daha istikrarlı bir seviyede tutulmasıyla, günlük enjeksiyonlar seçilmiş hastalarda daha az yan etkiye neden olabilir. Kafein ve alkolden uzak dururken her gün en az 2 litre su içmek yan etkilerin çoğunu azaltabilir.
Genellikle tedavinin ilk 1-2 ayında kan sayımlarında bir düşüş görülür. Çoğu hasta, tedaviye başladıktan hemen sonra birkaç hafta boyunca kan sayımlarının kötüleştiğini fark eder, ancak bazı hastalar kan sayımlarının sadece 2 hafta içinde iyileşmeye başladığını fark eder.
Tipik olarak bu tedavinin yararlı olup olmadığını anlamak için 6 ay gerekir. Tedavi başarısı için ortak kriterler şunları içerir:
Hemoglobin düzeylerinin normalleşmesi (12,0 g/dL’nin üzerinde), Normal veya biraz düşük trombosit sayısı (100 K/μL’nin üzerinde) ve Normal veya biraz düşük mutlak nötrofil sayısı (1,5 K/μL’nin üzerinde).
İyi tolere edilirse hastalar genellikle hormonu 12 ila 18 ay süreyle alır. Daha sonra tedaviyi sonlandırmak için bir girişimde bulunulabilir, ancak çoğu hasta, başarılı olmak için ilacı almaya devam etmeleri gerektiğini keşfeder. Bu hastalar genellikle, hastalık bu hormona karşı dirençli hale gelinceye veya vücut, ilacın işlev görme yeteneğini sınırlayan bir bağışıklık sistemi tepkisi üretene kadar, bu ilacı süresiz olarak almaya devam eder. Birkaç hasta, bu ilacı altı aydan bir yıla kadar aldıktan sonra sürekli bir klinik iyileşme sağlayabilmektedir. IFN-alfa başka bir tedaviden kısa bir süre sonra başlatıldığında bu daha muhtemel olabilir. IFN-alfa, aktif HCL’li hamile kadınlar için tercih edilen ilaç olarak kabul edilir, ancak plasentaya kan akışının azalması gibi bazı riskler taşır.
IFN-alfa, tüylü hücreleri, üretimini desteklediği bağışıklık sistemi hormonu TNF-alfa’nın öldürücü etkisine karşı duyarlı hale getirerek çalışır. IFN-alfa, vitronektin veya fibronektine koruyucu bir şekilde yapışmayan klasik kıllı hücreler üzerinde en iyi şekilde çalışır; bu, kemik iliği biyopsilerinde daha az fibröz dokuyla karşılaşan hastaların IFN-alfa tedavisine yanıt verme olasılığının daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir. Bu aynı zamanda, IFN-alfa tedavisi sırasında kan dolaşımındakiler gibi yapışmayan kıllı hücrelerin neden kemik iliği ve dalak gibi yapışık tüylü hücrelerde azalmalar görülmeden çok önce ortadan kaybolduğunu da açıklıyor.
3-DİĞER TEDAVİLER
Splenektomi, dalakları yoğun şekilde tutulmuş gibi görünen hastalarda uzun vadeli remisyonlar sağlayabilir, ancak başarı oranı kladribin veya pentostatinden belirgin şekilde daha düşüktür. Dalakları sürekli genişleyen ve önemli rahatsızlığa neden olan veya sürekli düşük trombosit sayıları idiyopatik trombositopenik purpurayı düşündüren hastalarda da splenektomi yapılır .
Prosedürün doğasında olan riskler nedeniyle, bu oldukça tedavi edilebilir hastalıkta kemik iliği naklinden genellikle kaçınılır. Genç, diğer açılardan sağlıklı bireylerdeki dirençli vakalar için düşünülebilirler. “Minitransplantlar” mümkündür.
Az sayıda kırmızı kan hücresi veya trombositleri olan kişiler de kan nakli yoluyla kırmızı kan hücreleri ve trombositleri alabilirler . Kan transfüzyonları, beyaz kan hücrelerini uzaklaştırmak ve böylece graft-versus-host hastalığı riskini azaltmak için her zaman ışınlanır . Etkilenen kişilere ayrıca kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyaracak bir hormon da verilebilir. Bu tedaviler tıbbi açıdan gerekli olabilir ancak tüylü hücreleri öldürmez.
Nötrofil sayısı düşük olan kişilere, beyaz kan hücrelerinin üretimini uyarmak için filgrastim veya benzeri bir hormon verilebilir . Bununla birlikte, 1999’da yapılan bir çalışma, bu pahalı enjekte edilen ilacın rutin uygulamasının, kladribin uygulamasından sonra HCL hastaları için pratik bir değeri olmadığını göstermektedir. Bu çalışmada, filgrastim alan hastaların yüksek ateş yaşama ve hastaneye kaldırılma olasılıkları, ilaç beyaz kan hücresi sayımlarını yapay olarak şişirmiş olsa da, almayanlarla aynıydı. Bu çalışma, filgrastimin enfeksiyon semptomları olan hastalar için veya kladribin tedavisinden kısa bir süre sonraki durumlar dışında hala uygun olabileceği ihtimalini açık bırakıyor.
Tüylü hücreler teknik olarak uzun ömürlü olmasına rağmen, hızlı bir şekilde bölünmek yerine, bazı geç evre hastalar , hızla bölünen hücreleri öldürmede etkili olan metotreksat gibi geniş spektrumlu kemoterapi ajanlarıyla tedavi edilir . Diğer tüm seçenekler tüketilmedikçe ve genellikle başarısız olmadıkça bu genellikle denenmez.