Aşağıdaki benign meme hastalıkları arasında kanser riski en yüksek olanı hangisidir?
A. Sklerozan adenozis
B. Florid hiperplazi
C. Fibrokistik hastalık
D. Atipik duktal hiperplazi
E. İntraduktal papillom
Memenin non-proliferatif hastalıklarında, sklerozan adenozis ve intraduktal papillomda
meme kanseri riskinde artış yoktur.
Florid hiperplazide 1,5–2 kat ve atipik duktal hiperplazide ise 4 kat artmıştır
MEMENİN SELİM ve İLTİHABİ HASTALIKLARI
Benign meme hastalıkları geniş bir spektrumdur ve genellikle goruntuleme yöntemlerinde anormallikler veya palpabl meme kitlesi olarak karşımıza cıkarlar. Bazıları gelecek meme kanseri riskini arttırırlar. Bunlara risk markerları da denir (premalign değil)-(sadece atipi alanından değil diğer memeden de meme kanseri gelişebilir).
Benign meme lezyonlarını hucre proliferasyon derecesi ve atipi varlığına gore 3 grup altında
sınıflandırabiliriz:
1. Non proliferatif lezyonlar
2. Proliferatif atipisiz lezyonlar
3. Proliferatif atipili lezyonlar
1. NON PROLİFERATİF MEME LEZYONLARI
• Artmış meme kanseri riski yoktur
• En sık meme kistleri
• Papiller apokrin değişimler
• Epitelyal kalsifikasyonlar
• Hafif hiperplazi
• Apokrin metaplazi
a-Basit kistler: İci sıvı dolu, yuvarlak veya ovoid kitlelerdir. Memenin terminal duktolobuler ünitesinden kaynaklanırlar. Memede kitle veya mamografik anormallik şeklinde prezente olurlar. En sık 35–50 yaş arasında gorulurler ve genellikle asemptomatiktirler. Takip yeterlidir, semptomatik kistler aspire edilebilirler.
b-Kompleks kistler: Palpabl kistlerde kompleks kist oranı %18 dir. Malignite riskleri vardır.
Ultrasonografide anlamlı malignite gostergeleri:
• Kalın kist duvarı
• Kalın internal septa
• Mural tumor
• Eksantrik tumor
• Nodullu lobulasyon
• Hiperekojenite
Tedavide geniş lokal eksizyon onerilmektedir.
c-Papiller apokrin değişimler: Duktal epitelyal hucre proliferasyonudur. Alınan biyopsilerde doku tanısı olarak karşımıza cıkar. Takip yeterlidir.
d-Hafif hiperplazi: Epitel hucre sayısının artışı, bir duktusta 2 den cok ancak 4 ten cok olmayan hiperplazi gorulur. Epitel hucreler lumeni gecmez. Doku tanısıdır ve takip yeterlidir.
2. PROLİFERATİF ATİPİSİZ MEME LEZYONLARI
Genel populasyona gore 1,5–2 kat artmış meme kanseri riski vardır.
a-Duktal hiperplazi
b-İntraduktal papillomlar
c-Sklerozan adenozis
d-Radial skar
e-Fibroadenomlar
a-Duktal hiperplazi: Atipisiz duktal hiperplazidir. İnsidental saptanan patolojik bir tanıdır. Değişik şekil ve buyukluklerde duktal alanda artmış hucre sayısı ile karakterizedir. Takip yeterlidir. Kemoprevensiyon onerilmez.
b-İntraduktal papillomlar: Kistin duvarından lumene doğru buyuyen papiller hucrelerdir. Atipi veya DCIS ile karışabilir. Soliter veya multiple olabilirler. Trucut biyopsi ile tanıyı koymak gerekir.
Atipik hucre var ise; cerrahi eksizyon onerilir.
Soliter intraduktal papillomlar, kanlı meme başı akıntısı ile prezente olabilirler. Doku tanısında atipi yok ise takip edilebilir, ancak atipi varsa mutlaka eksize edilmelidir. Multiple intraduktal papillomlar, yaygın papillomatozis de denir. Bir segmentte en az 5 papillom vardır. Meme kanseri riski soliter papillomlardan daha yuksektir. Atipi yoksa meme kanseri riski 3 kat artmıştır.
Tedavide cerrahi eksizyon onerilir.
c-Sklerozan adenozis: Glanduler hucreler arasını dolduran fibroz dokunun arttığı lobuler lezyonlardır.
Ele gelen kitle veya mamografide şupheli goruntu olarak karşımıza cıkarlar. 30 yaş oncesi nadiren gorulurler. Tedavi gereksizdir. Kemoprevensiyon onerilmez.
d-Radial skar: Kompleks sklerozan adenozis de denilebilir. Patolojik tanıdır. Karşımıza insidental meme kitlesi veya mamografide anormallik olarak cıkarlar. Mamografide spikule konturlu
meme kanserinden ayırımı zordur. %8–17 malignite ile birlite gorulurler. Trucut biyopside radial skar tanısı konulduğunda cerrahi eksizyon gereklidir. Kemoprevensiyon onerilmez.
e-Fibroadenomlar: Benign, solid tumorlerdir. Hem glanduler hem fibroz doku icerirler. %20 multiple (aynı meme veya bilateral) olabilirler. Etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak gebelikte ve östrojen tedavisi altında buyumeleri hormonal bir ilişki olduğunu duşundurmektedir. En sık 15–35 yaş arasında gorulurler. Fizik muayenede iyi sınırlı, mobil kitleler şeklinde tespit edilirler. Eskiden nonproliferatif lezyon kategorisinde yer alıyorlardı ve malignite potansiyelleri yok diye biliniyordu.
Şimdi proliferatif atipisiz lezyon kategorisindeler. Ozellikle kompleks fibroadenomların artmış kanser riski olduğu bilinmektedir. Aile Hikayesi pozitif olanlarda artmış meme kanseri riski vardır. Coğu basit fibroadenomların meme kanseri riski yoktur. Trucut biyopsi ile kesin tanı konulduktan sonra 3–6 ay aralıklı fizik muayene ve USG ile yakın takip onerilir. Semptomatik olur veya boyut artışı saptanırsa eksizyon onerilir. Hızlı buyume olması durumunda fillodes tumor ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
3. PROLİFERATİF ATİPİLİ MEME LEZYONLARI
a-Atipik hiperplazi (Atipik duktal hiperplazi (ADH) ve atipik lobuler hiperplazi (ALH))
b-Flat epitelyal atipi (FEA)
a-Flat epitelyal atipi: Atipili kolumnar hucre değişimi veya atipili kolumnar hucre hiperplazisi de denir. Genellikle mamografide saptanan kalsifikasyonlardan alınan biyopside tanı konulur.
Kanser ile ilişkisi net olarak bilinmemektedir. Kansere upgrade oranı %3–6 dır. Fokal saf FEA de eksizyon gerekmez, ancak kanser hikayesi var ise ya da yuksek kanser riski varsa eksize edilmelidir. Biyopside kalsifikasyon saptanan vakalarda eksizyon onerilir.
b-Atipik hiperplazi: Atipik duktal veya lobuler hiperplazi ozellikle ailesel meme kanseri (anne ya da kız kardeş) oykusu olan olgularda gorulen onemli premalign lezyonlardan biridir. Benign tanı alan meme biyopsilerinin yaklaşık olarak %10’unda atipik hiperplazi tanısı bulunmaktadır. Normal dokunun kansere progresyonunda ara basamaktır (Normal-intraduktal hiperplazi-atipik intraduktal hiperplazi-duktal karsinoma in situ-invaziv kanser). Semptomatik benign biyopsilerin %4 unde, kalsifikasyon nedeni ile yapılan biyopsilerin %12 sinde karşımıza cıkar. Yapılan calışmalarda 2–7 kat meme kanserinde artış olduğu gorulmektedir. Kalın iğne biyopsisi ile atipik hiperplazi tanısı konulan olgularda orneklem hatası nedeniyle kanser atlanma riski bulunmaktadır. NCCN rehberleri doğrultusunda cerrahi eksizyon onerilmektedir. 9–11 gauge trucut biyopsi veya vakum yardımlı biyopsi ile tanı konulan hastalarda cerrahi eksizyon sonrası meme kanseri yakalanma oranı %15–30’dur (Yani eksizyon sonrasında bile diğer meme dokusunda kanser riskinde artış vardır).
Radyolojik veya patolojik bir anormallik saptanmadan yapılan insidental olarak bulunan atipik hiperplazide cerrahi eksizyon gerekliliği yoktur (Hangi bolgenin cıkarılacağı belli değildir). Bu tipolgularda cerrahi eksizyon sonrası meme kanseri saptanma oranı %1–6’dır. Takipte yaşam boyu meme kanseri riski %15–20 nin uzerinde olan yuksek riskli kadınlarda yıllık mamografi ve MRI ile takip onerilmektedir. Ayrıca bu hastalara kemoprevensiyon onerilebir. Tamoksifen gunde 20 mg 5 yıl boyunca kullanımı ile meme kanseri riskinde %86 duşme saptanmıştır.
Mastitler
Mastitler memenin iltihabi hastalıklarıdır. En sık gorulen mastitler: Laktasyonel mastit, periduktal mastit ve granulamatoz mastitlerdir.
1-Laktasyonel mastit: Genellikle emme sırasında meme başında oluşan hasardan bakteriyel kontaminasyon olması ile gelişir. Egzema ve ulser varlığı predispozan faktorlerdir. En sık etken S. Aereus ve streptokoklardır. Fizik muayene ve USG ile abse ekarte edilmelidir. Abse saptanırsa drene edilmelidir. Tedavide annenin emzirmeye veya memeyi sağmaya devam etmesi onerilir. Sutun memede birikmesi istenmez. Penisilin veya sefalosporin grubu antibiyotikler tedaviye eklenmelidir.
2-Periduktal mastit: En sık 30–40 yaş arası sigara icen kadınlarda gorulurler. Klinikte purulan meme başı akıntısı, subareolar mastit ve abse ile prezente olurlar. Abse varsa drene edilmelidir. Tedavide penisilin ve sefalosporinler kullanılabilir. Tekrarlayabilir. Sık nuks ederse subareolar eksizyon onerilebilir.
3-Granülamatöz mastit: Eşlik eden granulamatoz hastalıklar ekarte edildikten sonra en sık karşımıza cıkan şekli idiyopatik granulamatoz mastittir. Etiyolojisi bilinmemektedir. Fizik muayenede memede abse ve drene olan fistul traktları tanıda yardımcıdır. Mutlaka mamografi ve USG ile malignite ekarte edilmelidir ve trucut biyopsi ile doku tanısı konulmalıdır. Tuberkuloz, sarkoidoz gibi granulamatoz hastalıklar ekarte edildikten sonra (PAAC grafisi, PPD, tuberkuloz PCR vb.) idiyopatik granulamatoz mastit tanısı konulabilir. Tedavide abse var ise drene edilir ve hastaya kortikosteroid tedavisi başlanır. Tedaviye 2–3 ay devam edilip doz azaltılarak tedavi kesilmelidir.
Kortikosteroide cevap vermeyen hastalarda metotrexate tedavide kullanılabilir. Ancak bu konuyla ilgili yeterli calışma bulunmamaktadır. Kortikosteroid ile yanıt alınan hastalar takip edilir. Geride lokalize hastalık kalan hastalarda cerrahi eksizyon yapılabilir. Tuberkuloz mastitte hastaya anti tuberkuloz tedavi başlanır.