Aşağıda verilen hastalıkların hangisinde peroral endoskopik miyotomi (POEM) güncel tedavidir?
A) Fındıkkıran özefagus
B) İnefektif özofagus motilite bozukluğu
C) Diffüz özefageal spazm
D) Akalazya
E) Zenker divertikülü
POEM ile özefagus lümeninden etkin bir miyotomi yapılabilmektedir. Minimal invaziv ve ayaktan yapılan bir işlemdir.
Major dezavantajı ise etkin bir anti reflü valv mekanizmasının yaratılmaması ve prosedür sonrası reflü riskinin %40 – 50 oranlarında görülmesidir.
Cevap D
Peroral endoskopik miyotomi (POEM), son yıllardaki endoskopik yöntemlerin gelişmesine paralel olarak uygulanmaya başlanan mininal invaziv düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranlarına sahip ileri bir endoskopik teknik olarak artık akalazya hastalığının tedavisinde yerini almıştır. Akalazya hastalığının dışında diğer özofagus motilite bozukluklarında da kullanılmaya başlanılmış ve başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Akalazya hastalarında ilk defa peroral endoskopik myotomi (POEM) yöntemini Inoue ve arkadaşları 2010 yılında uygulamışlardır
POEM sonrasında, submukozal tünel yöntemi ile subepitelyal lezyonların (SEL) endoskopik rezeksiyonu
(STER) ve Zenker divertikülünde endoskopik septum divizyonu (STESD ) gibi diğer submukozal endoskopik yöntemler geliştirilmiştir
POEM-akalazya
İlk geliştirilen submukozal yöntem POEM’dir. POEM 4 basamaktan oluşmaktadır. Birinci aşamada gastroözefageal bileşkenin (GÖB) 10-15 cm proksimaline mukozal insizyon yapılır. İkinci aşamada submukozal tünel açılır. Tünel açarken tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunmasa da kullanılan bıçaklardan en sık hybrid ve triangle knife tercih edilmektedir. Üçüncü aşamada myotomi yapılır. Myotominin proksimalden distale doğru yapılması önerilir. Yeterli myotomi için özofagusta en az 6 cm uzunlukta olması ve GÖB’nin 2 cm distaline dek ilerlenmesi önerilmektedir. Son aşamada ise mukozal flap klips, endoskopik sütür veya OTSC (Over-TheScope Clip) ile kapatılır
STER-Subepitelyal lezyonlar (SEL)
Subepitelyal lezyonlar (SEL), genellikle üst gastrointestinal sistemde (GİS) görülür ve literatürde 300 endoskopide 1 sıklıkta (54/15104 endoskopi) görüldüğü belirtilmiştir (24). Çoğunlukla benigndir ve en sık midede görülür. Midedeki SEL’lerin malignite olasılığı daha fazladır
SEL tanısını koymada endoskopi, EUS ve gerektiğinde biyopsi yetersiz kalabilir. Tek merkezli prospektif bir çalışmada hem EUS tanısı hem de histopatolojik tanısı olan 23 SEL’in 13’ünde korelasyon izlenmemiştir. Bu SEL’lerin ortak özelliği 3. veya 4. tabakadan köken almış olmalarıdır. Sonuç olarak 3. veya 4. tabakadan köken alan SEL’lerde endoskopik biyopsi yapılması önerilmiştir
STESD-Zenker divertikülü
Zenker divertikülü; farengeal mukozanın posterior farengeal duvarda bulunan, inferior konstrüktör farengeal kasın oblik lifleri ile krikofarengeal kasın transvers lifleri arasındaki Killian açıklığı olarak bilinen zayıf alandan fıtıklaşması sonucu oluşan pulsiyon tipinde farengoözofageal divertiküldür. Prevelansı %0.01 ile %0.11’dir. Erkeklerde daha sıktır (2E:1K) ve ortalama tanı yaşı 65’dir. En sık semptom disfaji ve regürjitasyondur
Tedavide en sık fleksibl endoskopik tedavi uygulanmaktadır. Bu tedavinin en korkulan komplikasyonu perforasyondur. Fleksibl endoskopik tedavi uygulanan hastalar ile ilgili bir metaanalizde (20 çalışma/813 hasta); 41 hastada (%6.5) perforasyon izlenmiştir
1.Mukozal insizyon
a.Divertiküler septumun 3 cm proksimaline submukozal enjeksiyon
b.1.5-2.0 cm longitudinal insizyon
2.Submukozal tünel açma
3.Septumun bölünmesi
4.Mukozanın kapatılması