PNH tanısı alan 42 yaşında erkek hastada Eculizumab tedavisi planlanıyor. Aşağıdaki hangi enfeksiyona karşı
aşılama yapılması ilk planda önerilir?
A) Neisseria menenjitidis **
B) S. Pnömonia
C) VZV
D) İnfluenza
E) COVID 19
Eculizumab, atipik HÜS ve PNH tedavisinde kullanılabilen anti C5 monoklonal antikorudur. Ve muhakkak öncesinde Neisseria menenjitidis enfeksiyonuna karşı aşılama şarttır.
Cevap A
Eculizumab, kompleman C5’ten sonra terminal kompleman aktivasyon yolunu inhibe eden bir ilaçtır.
Şu anda eculizumab için dört endikasyon vardır: paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS), genelleştirilmiş miyastenia gravis (gMG) ve nöromiyelit optik spektrum bozuklukları (NMOSD’ler). Bunlar, hastaların yaşam kalitesini (QOL) önemli ölçüde azaltan kronik hastalıklardır.
Eculizumab’ın ortaya çıkışı, bu hastalıkların gelişiminde yer alan kompleman aktivasyonunun inhibisyonunu ve baskılanmasını sağladı ve bu hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirdi.
Öte yandan kompleman aktivasyonu, meningokokal serum bakterisidal aktivitesi için gerekli olan membran saldırı kompleksinin oluşumunu da önler, 1ve bu nedenle eculizumab meningokokal hastalık riskini artırır
Soliris, bazı nadir hastalıklar için hayat kurtaran bir terapi olarak ortaya çıkan, ancak özellikle Neisseria türlerinden kaynaklanan bakteriyel enfeksiyonlara yönelik riski de taşıyan hümanize bir monoklonal antikordur .
Bu nedenle, ilacı kullanan kişilere N. meningitidis ve Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae gibi diğer kapsüllü bakterilere karşı aşılama uzun süredir tavsiye edilmektedir. Daha yakın zamanlarda, uygun şekilde aşılanmış hastalarda çığır açan meningokok enfeksiyonları, ek uzun süreli antibiyotik profilaksisinin gerekli olup olmadığı konusunda tartışmalara yol açmıştır.
Eculizumab: Endikasyonlar, mekanizmalar ve riskler
Soliris (eculizumab, Alexion Pharmaceuticals), 2007’de ilk FDA onayını aldığı paroksismal nokturnal hemoglobinüri hastalarının birincil tedavisidir. O zamandan beri eculizumab, atipik hemolitik üremik sendromu (2011) ve bazı jeneralize miyasteni tiplerini tedavi etmek için onaylanmıştır. ağır çekim (2017). Eculizumab, kemik iliği ve katı organ nakli alıcılarında nakledilen organ reddi ve trombotik mikroanjiyopati (TMA) durumlarında da araştırılmıştır. Eculizumab tedavisinin süresi hastalığın durumuna ve hasta özelliklerine göre değişebilmekte ve ömür boyu tedavi şeklinde devam edilebilmektedir.
Bu hastalık durumlarının tümü, bağışıklık sisteminin tamamlayıcı kısmının işlev bozukluğuna ikincildir. Kompleman sisteminin blokajı, kontrolsüz kompleman aktivasyonunun hayatı tehdit eden komplikasyonlarını ve yanlış etiketlenmiş sağlıklı hedeflere karşı aktivitesini önler. Eculizumab, C5a ve C5b’ye bölünmeyi bloke etmek için kompleman protein C5’e bağlanır. C5a, enflamasyon ve trombozun bir aracısıdır ve C5b, diğer tamamlayıcı proteinlerle kombinasyon halinde, enflamasyon ve tromboza ek olarak hemolizi harekete geçiren membran atak kompleksini (MAC) oluşturur.
MAC inhibisyonu hemolizi önlemek için arzu edilse de, bu kompleks, vücudun enfeksiyona karşı doğal savunmasının bir parçası olan ve insan vücudunun N. meningitidis’i öldürebileceği iki yoldan biri olan serum bakterisidal aktivitesi (SBA) için gereklidir .. İkinci yol, opsonofagositozdur (OPA) – bağışıklama ile hedeflenen hücrelerin fagositozudur. Birinci yolun ortadan kaldırılması ve ikinci yolun bağışıklamaya dayanması, eculizumab alan kişilerin aşılanması için açık bir ihtiyaç ortaya koymaktadır. Bu nedenlerle daha önce aşılanmamış hastalar eculizumab başlamadan en az 2 hafta önce meningokok aşısı almalıdır. Acil eculizumab tedavisi gerektiren aşılanmamış hastalar mümkün olan en kısa sürede aşılanmalıdır. Belirli bir ajan önerilmemekle birlikte, eculizumab prospektüsünde bu durumdaki çoğu hastanın aşılamadan en az 2 hafta sonraya kadar profilaktik antibiyotik aldığı belirtilmektedir. Bu riskleri en aza indirmek ve farkındalığı ve önleme stratejilerini sağlamak için, yalnızca Risk Değerlendirme ve Azaltma Stratejisi (REMS) programına kayıtlı reçete yazan kişiler eculizumab alabilir.
Temmuz 2017 tarihli bir MMWR’de CDC, 14’ü uygun şekilde aşılanmış olan eculizumab alan hastalarda 16 meningokokal hastalık vakası bildirdi. CDC Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi’nin (ACIP) Haziran 2017 toplantısında iki önemli gözlem tartışıldı. İlk olarak, vakaların en az yarısına N. meningitidis’in gruplandırılamayan (NG) suşları neden olmuştur.— asemptomatik nazofaringeal taşıyıcılığı olan hastalarda yaygın olarak bulunan, tipik olarak patojenik olmayan bir suş. Şu anda mevcut olan iki meningokok aşı tipi, serogrup A, C, W ve Y’yi hedef alan dört değerlikli aşıdır; ve 10 yaş ve üstü hastalar için onaylanan serogrup B aşıları. Dört değerlikli aşılar, NG suşlarına karşı hiçbir aktivite sağlamaz. Serogrup B aşısı ve NG suşları arasında bir miktar çapraz aktivite bulunabilse de, bu değerlendirilmemiştir ve şu anda serogrup B aşısının NG suşlarına karşı güvenilir bir koruma olduğu düşünülemez.
ACIP toplantısında incelenen ikinci gözlem, N. meningitidis’in in vitro tam kanla öldürülmesiydi . Aşılanmış bir donörden alınan kan, serogrup B ve C ile NG N. meningitidis’i öldürmede etkili olmuştur . Bununla birlikte, eculizumab varlığında tekrar test edildiğinde bakteriler öldürülmemiş ve bunun yerine çoğalabilmiştir. SBA’nın eculizumab tarafından inhibe edildiğinin bilinmesi, bu bulgular OPA’nın da doğrudan veya SBA’nın yokluğuna bağlı olarak bozulduğunu göstermektedir.
Birlikte ele alındığında bu gözlemler, eculizumab alan hastalarda meningokok enfeksiyonunu önlemede tek başına aşılamanın güvenilir olmayabileceğini ve antibiyotik profilaksisinin potansiyel bir rol oynayabileceğini göstermektedir. ACIP toplantısında öne sürülen sorular arasında hangi ilaçların tercih edilebileceği ve profilaksi için belirli hasta popülasyonlarının seçilip seçilmeyeceği yer alıyordu. Profilaksi için potansiyel kriterler, asemptomatik taşıyıcı olasılığını veya hastalık riskini tahmin etmek için yaşı bir risk faktörü olarak açıklayabilir. Klinisyenler ayrıca bağışıklık sisteminin durumunu ve eculizumab tedavisinin beklenen süresini de dikkate alabilir.